Syndrome oral : pour ou contre la trousse d’urgence ?

D. CARO

D’après les communications d’A. Vial-Dupuy (Paris) et V. Liabeuf (Marseille)

Faut-il prescrire une trousse d’urgence chez les patients avec un syndrome oral ? Celle-ci doit-elle contenir de l’adrénaline auto-injectable ? Ces questions se posent avec d’autant plus de force que le syndrome oral est très fréquent et que sa définition exacte pose problème. Tour d’horizon des arguments des partisans et des opposants. Le syndrome oral est une situation fréquente en allergologie; c’est probablement la forme la plus fréquente d’allergie alimentaire de l’adulte.

Prescrire de l’adrénaline à tous les patients reviendrait à banaliser celle-ci, à la confier à bon nombre de personnes qui n’en ont pas besoin et à induire chez eux une inquiétude non justifiée. Sur ce dernier point, A. Vial-Dupuy (Paris) partisane de la prescription d’adrénaline et V. Liabeuf (Marseille), opposante, ne partagent pas le même avis.

L’impact de la prescription d’adrénaline sur l’inquiétude des patients et leur qualité de vie mériterait d’être mieux étudié. Les contours flous de la définition du syndrome oral compliquent sérieusement la situation.

Classiquement, le syndrome oral est défini par l’apparition d’un prurit oropharyngé dans les 3 à 5.minutes qui suivent l’ingestion d’un aliment, et sa disparition en 30.minutes environ. On peut considérer qu’une urticaire du visage et un oedème des paupières, souvent associés au prurit, peuvent faire partie de ce tableau classique. Dès lors, un syndrome oral doit-il être considéré comme une allergie alimentaire ou une allergie de contact; dans ce cas, l’adrénaline n’a pas sa place. Mais en réalité à ces symptômes s’ajoutent parfois une dysphonie, une dysphagie, des douleurs abdominales et des nausées. Peut-on encore parler de syndrome oral ou est-on en présence d’une réaction anaphylactique( 1), relevant potentiellement de la prescription d’adrénaline ?

De même, le syndrome oral se limite-t-il au «.pollen/food allergy» des Américains, ou bien un prurit oropharyngé à la crevette chez un patient allergique aux acariens doit-il être considéré comme un authent ique syndrome oral ? S’agit-il toujours de fruits ou légumes crus, ou bien le syndrome oral peut-il concerner les fruits à coques ?(1)

Toutes ces questions restent en débat, mais sont cruciales pour décider ou non de l’utilité de prescrire une trousse d’urgence avec de l’adrénaline en cas de syndrome oral. Selon V. Liabeuf, on dispose de suffisamment de moyens diagnostiques pour évaluer correctement le risque de réaction sévère ; outre la pertinence clinique d’un interrogatoire bien conduit, l’apport de la biologie, les IgE, les recombinants, la biologie moléculaire, voire les tests de réintroduction, fournissent une vision assez claire de la situation.

De plus, l’éducation thérapeutique (ETP) donne aux patients des «clés» pour gérer au mieux le risque –aliments responsables, cofacteurs et périodes polliniques à prendre en compte. Théoriquement, l’éviction correcte d’un aliment suspect est réalisable.

Aucune certitude

Mais pour A. Vial-Dupuy, les choses ne sont pas si simples. En effet, il ne semble pas possible de se fier entièrement aux données classiques indiquant qu’un profil PR10 + ou profiline + est sans risque, alors qu’un LTP + est davantage susceptible d’engendrer une réaction sévère.

Selon une étude hollandaise, un certain nombre de patients avec une anaphylaxie à la pomme présentent un profil PR10 + et LTP -, normalement rencontré dans le syndrome oral à la pomme. De plus, parmi les patients avec une anaphylaxie ou un syndrome oral pomme/noisette, certains du groupe anaphylaxie étaient PR10 + LTP - et d’autres du groupe syndrome oral étaient LTP +(2). Un autre travail réalisé chez 20.patients avec syndrome oral sévère au soja (oedème du visage et/ou oedème laryngé et/ou réaction systémique avec nausées, vomissements, dyspnée, urticaire, hypotension) a montré que la majorité d’entre eux était sensibilisée au bouleau, que plus de la moitié avait un syndrome oral à la pomme ou à la noisette.et que 18 sur 20 étaient PR10 +(3).

Ces données montrent que la notion de profils PR10 + et profiline + sans risque et de profil LTP + associée à un risque élevé de réaction sévère, bien que fondée, n’est pas toujours vérifiée. Dès lors, quelle est la probabilité pour qu’un syndrome oral bénin évolue vers une réaction systémique ? On manque d’études prospectives pour répondre à cette question. Cependant, 20.% des allergologues américains rapportent des cas de patients ayant évolué d’un syndrome oral bénin à une anaphylaxie sévère avec différents fruits et légumes (pomme, banane, carotte, cerise, citron, raison, kiwi, melon, pêche, noisette)(4).

L’importance des cofacteurs

Un des points clés semble être la responsabilité des cofacteurs dans la survenue d’une réaction sévère. Un exercice physique, le stress, la prise d’un AINS ou d’un anti-acide, la consommation d’alcool, les règles, une fièvre ou une infection, peuvent transformer un banal syndrome oral en réaction systémique sévère(5).

Au total, un profil PR10 + ou profiline + n’est pas toujours sans risque, et l’évolutivité d’un syndrome oral bénin vers une réaction anaphylactique est possible et imprévisible. A. Vial-Dupuy conseille de prescrire une trousse d’urgence avec, au minimum, des corticoïdes oraux et des anti-H1. En fonction du tableau – s’il y a un asthme, une sensibilisation à la noisette ou au soja, par exemple – il ne faut pas hésiter à y ajouter de l’adrénaline. Dans tous les cas, une information claire et écrite sur les risques et les cofacteurs doit être donnée au patient, que l’on inclura si possible dans un programme d’ETP.

Références

1. Ortolani C et al. Ann Allergy 199; 71(5).: 470-6.
2. Van Hoffen E et al. Int Arch Allergy Immunol 2013 ; 160(1).: 56-62.
3. Kleine-Tebbe J et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(5).: 797-804.
4. Ma S et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 112(4).: 784-8.
5. Niggemann B et al. Allergy 2014; 69(12).: 1582-7.

Copyright © Len médical, OPA Pratique, Septembre 2016

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