Un cas de thrombose de la veine mésentérique supérieure au cours d’une grossesse par FIV

Pendant la grossesse, il existe un état d’hypercoagulabilité qui peut conduire à une phlébite des membres inférieurs ou à une embolie pulmonaire, mais aussi à une thrombose veineuse mésentérique (TVM), rare mais à laquelle il faut penser devant un abdomen aigu chez une femme enceinte. Les œstrogènes, souvent prescrits dans l’accompagnement d’une fécondation in vitro (FIV), sont également thrombogènes et augmentent donc ce risque.

La TVM au cours de la grossesse est nonobstant rare, et seuls 10 cas ont été publiés.

Les auteurs japonais rapportent la première observation de TVM survenue au cours d’une grossesse induite par FIV et accompagnée d’un traitement par œstrogènes.

Il s’agit d’une femme de 34 ans, primipare, enceinte de 7 semaines. Elle se plaignait depuis 12 h de violentes douleurs abdominales accompagnées de vomissements et de rectorragies. Dans un premier temps, les nausées, récentes, avaient été attribuées à l’hyperemesis gravidarum.

La malade avait des antécédents d’infertilité due à une endométriose, et la grossesse avait été induite par recours à un transfert d’embryon congelé. Elle avait reçu de plus un œstrogène naturel, à la dose de 3,75 mg/j depuis 7 semaines, associé à des progestatifs par voie I.M. et vaginale. Elle n’avait aucun antécédent personnel ni familial de thrombose et ne fumait pas.

A l’arrivée, température, pulsations, rythme respiratoire et SaO2 étaient dans les limites de la normale, l’examen clinique trouvait une défense généralisée de l’abdomen, et la biologie une leucocytose à 21000 G/l, dont 95 % de polynucléaires neutrophiles, avec une élévation considérable des D-dimères (50 fois la normale). Alors que l’échographie fœtale était normale, le scanner a montré une TVM supérieure étendue au tronc porte, et une portion d’intestin grêle infiltré et épaissi.

L’intervention immédiate a trouvé une ascite hémorragique et une gangrène du grêle sur 1,7 m commençant 80 cm en aval de l’angle duodénojéjunal. L’intervention a commencé par l’ablation à la sonde de Fogarty des caillots dans la VMS, puis le grêle ischémié a été réséqué, et la continuité intestinale rétablie. Un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) a été entrepris immédiatement après avoir vérifié la vitalité du fœtus en échographie.

A J4 cependant, on a assisté à une récidive de la TVM. On a alors eu recours à une thrombolyse par un cathéter placé dans l’artère mésentérique supérieure, perfusé avec HBPM et urokinase. Il a aussi été nécessaire de pratiquer une interruption de grossesse, avec l’accord de la patiente.

Ce n’est qu’alors qu’on a observé une amélioration et la malade est sortie à J 18 avec relais des HBPM par les coumariniques. Quatre mois plus tard, elle allait bien mais, alors que la veine porte était perméable, la VMS demeurait obstruée. Le bilan biologique (d-dimères) s’était normalisé, et il n’y avait ni ascite, ni hypertension portale. Les anticoagulants devaient être poursuivis pendant encore 8 mois.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Hirata M et coll. : Mesenteric vein thrombosis following impregnation via in vitro fertilization-embryo transfer. World Journal of gastrointestinal surgery 2017; 9 (10) : 209-213.

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