Convention médicale : Marisol Touraine dresse sa feuille de route (très générale !)

Paris, le mardi 29 décembre 2015 – L’année qui s’achève a été marquée par le combat homérique mené par les médecins libéraux contre la loi de santé.  Elle a cependant finalement été adoptée sans que leurs voix ne soient entendues le 17 décembre dernier. L’année 2016 sera sans doute en grande partie consacrée à l’établissement de la nouvelle convention médicale. Si ces objectifs ne sont pas totalement antinomiques (MG France a rappelé le 10 décembre que parmi ses souhaits pour la future convention figurait le retrait de l’obligation de la généralisation du tiers payant), le gouvernement espère cependant voir s’ouvrir une nouvelle ère avec ces négociations. Ainsi, dans ses lettres au président du conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et à son directeur général, destinées à présenter les grandes orientations de la future convention, le ministre de la Santé exhorte : « De manière générale, cette nouvelle convention doit pouvoir marquer également une nouvelle étape dans les relations entre l’assurance maladie et les médecins libéraux ».

Revalorisation de la rémunération et simplification administrative : un diagnostic partagé

Très générales, les grandes lignes fixées par le ministre de la Santé ne présentent a priori aucun élément susceptible d'inquiéter les médecins libéraux. Plusieurs invocations du ministre pourraient même être parfaitement partagées par ces derniers. Marisol Touraine martèle ainsi que « Les prochaines évolutions conventionnelles doivent permettre la mise en place d’une politique de rémunération des différentes spécialités médicales qui contribue à renforcer l’attractivité et la reconnaissance de l’exercice libéral ». Cependant, au-delà de cette affirmation, aucun chiffre n’est évidemment avancé et il y a quelques semaines, le patron de l’UNCAM, Nicolas Revel, avait déjà prévenu que les marges de manœuvre financières seraient restreintes. De même, le ministre insiste sur un point très fréquemment abordé par les médecins en écrivant que « Les médecins doivent pouvoir mettre en place une organisation qui les libère des tâches administratives pour leur permettre de se concentrer sur leur pratique médicale ». Certains, tel peut-être MG France, y verront éventuellement une adhésion au principe des « forfaits structures » défendu par le syndicat. Cependant, là encore, rien de concret n’est dessiné par le ministre. Enfin, Marisol Touraine fait également écho aux préoccupations de nombre de praticiens en remarquant que la « revalorisation de l’activité médicale doit également s’accompagner d’une plus grande lisibilité des différentes composantes de la rémunération dans une logique de transparence et de simplification ».

Des discussions sous l’égide (inquiétant) de la loi de santé

Cependant, parallèlement à ces vœux que les praticiens ne peuvent que partager, bien que générales, les lettres adressées aux responsables de l’UNCAM portent en germe les points de discorde qui pourraient achopper au cours des discussions. D’abord, le ministre n’hésite pas à faire allusion au projet de loi de santé, en dépit de l’opposition massive des praticiens. Si elle ne revient pas sur la question du tiers payant, elle aborde néanmoins des thèmes qui ont suscité quelques crispations, telle l’instauration d’un médecin traitant pour les enfants, innovation jugée potentiellement contre-productive par les pédiatres.

Pour les médecins de secteur 2 : le traitement de choc ne changera pas

Par ailleurs, dans ses orientations, le ministre s’inscrit clairement en opposition avec les préoccupations exprimées par le syndicat le Bloc et au-delà par tous ceux qui exercent en secteur 2. Ainsi, elle appelle à poursuivre la « dynamique de maîtrise des dépassements d’honoraires », louant les résultats (pourtant très mitigés) obtenus grâce au Contrat d’accès aux soins. Elle fait même sur ce point une rare proposition concrète en suggérant que « la protection sociale des médecins ayant une activité à tarif opposable », soit améliorée et évoque « des modalités d’extension des avantages maternité et maladie ». Voilà qui contraste de façon détonante avec le constat dressé il y a quelques semaines par le Bloc qui insistait sur l’importance de ne plus « remettre en cause la liberté d’honoraires » et de reconnaître « l’échec manifeste et prévisible du Contrat d’accès aux soins ».

Pas de distance avec les mutuelles

Outre les références à la loi de santé et la lutte confirmée contre les dépassements d’honoraires, le nouvel adoubement des mutuelles en crispera plus d’un. Alors que leur rôle sans cesse croissant a été continuellement dénoncé cette année par les syndicats, le ministre prend pourtant soin de conclure sa lettre en indiquant : « La négociation sera menée en étroite collaboration avec les représentants des organismes complémentaires santé au travers de l’UNOCAM. Ces organismes ont en effet un rôle important à jouer notamment pour favoriser l’accès de tous à des soins de qualité ».

Une union incertaine

On notera par ailleurs que le ministre réaffirme son attachement au principe de la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP), dispositif pourtant critiqué (et critiquable) et vis-à-vis duquel les syndicats observent aujourd’hui une attitude ambiguë. Enfin, le ministre relance l’idée d’une « territorialisation » de la convention en suggérant que « Les partenaires conventionnels pourraient utilement définir un cadre d’adaptation territoriale de la convention, afin d’envisager notamment une modulation des objectifs en fonction des spécificités territoriales », une idée qui on le sait a jadis été souvent rejetée par les organisations syndicales. S’ils ont peu réagi à ces lettres (publiées le 23 décembre), les syndicats se préparent déjà activement à ces négociations. L’éventualité de la présentation de revendications communes est caressée et plusieurs réunions ont déjà eu lieu dans ce sens. Néanmoins, l’union demeure très incertaine, comme l’a déjà mis en évidence l’impossibilité d’un appel commun à une augmentation unilatérale des tarifs dès le mois de janvier.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • Etre conventionné, ce n’est pas être libéral

    Le 29 décembre 2015

    En France, depuis plus de 50 ans, on distingue les médecins à honoraires libres et les médecins à honoraires conventionnés avec la Sécurité Sociale ou avec des Caisses d’Assurances Privées. Le résultat est évident : les vrais médecins libéraux sont de plus en plus rares car, être conventionné (et aujourd’hui adhérer au CAS et à ses sanctions) ce n’est pas être libéral mais c’est être complice d’un système aliénant.
    Pourtant, dans la mesure où les caisses s’engagent à rembourser les patients de tout où partie des honoraires encaissés par les médecins conventionnés ou engendrés par eux, sans en connaître à priori l’étendue, elles signent indirectement un chèque en blanc à ces médecins, leur garantissant du même coup une clientèle « sans limites ». En échange, il est de bonne gestion de la part desdites caisses de se donner les moyens de cerner la portée de leur engagement et d’en limiter le coût. Tout médecin qui refuse ce système doit cesser son combat d’arrière garde en se déconventionnant !
    Il peut en résulter une disparition du système conventionnel, imposant à l’Etat de réagir, car la santé est un droit. Il faudra alors le contraindre à proposer aux médecins un statut de fonctionnaire grâce auquel ils ne payeront plus de frais de cabinet, ni de matériel, ni de secrétaire, ils feront 35 heures bien rémunérées, auront de nombreuses semaines de congés payés, et leur retraite sera calculée sur leurs 6 derniers mois d’exercice. En cas de maladie ils recevront des indemnités journalières sans aucun jour de carence… Mais en contre partie, ces médecins subordonnés (et leurs patients bénéficiaires du tiers payant) se plieront sans broncher aux règles imposées (lieu d’exercice, prescriptions...).

    Dr BL (Médecin non conventionné)

  • Trois voies possibles

    Le 30 décembre 2015

    Limpide !
    De fait la véritable médecine libérale au sens strict du terme, n'a sans doute jamais véritablement existé sauf peut-être entre 1803 et 1814 (Cf. l'ouvrage de Frédéric Bizard). La convention initiée en Octobre 1945 a définitivement enterré la médecine libérale au sens strict, les médecins libéraux depuis la mise de place de la convention tirant des chèques sur le compte de l'Etat en se rémunérant. Il est donc normal que l'Etat en retour exige un contrôle qui est allé croissant depuis les années 65. Trois voies possibles pour l'avenir :
    1. Le déconventionnement : très peu de médecins prendront le risque, mais ce serait le retour à une "vraie" médecine libérale. Est-ce réaliste et surtout éthique dans le monde actuel ?
    2. le salariat total (tel que décrit par le Dr BL), mais dont un calcul rapide montre que les honoraires médicaux repris en salariat coûteraient beaucoup plus chers que le système "libéral" actuel. Donc aucun gouvernement ne prendra ce risque de salarier les médecins.
    3. La poursuite du système actuel, hélas, qui, de compromis en reculades, tiendra encore quelques années sur le dos des médecins grâce à la couardise des syndicats médicaux type MG France.

    Dr Loïc Etienne (Conventionné)

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