Un rapport parlementaire appelle la psychiatrie à prendre le « virage ambulatoire »

Paris, le jeudi 19 septembre 2019 - La Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a lancé, en avril dernier, une mission d'information sur l'organisation territoriale de la prise en charge de la santé mentale. Son rapport (non encore publié) a été présenté en commission ce mercredi au palais Bourbon.

Une organisation « inefficiente et inefficace »

Ces travaux, menés par les députées Martine Wonner (LaREM) et Caroline Fiat (LFI) dressent un constat accablant (et déjà connu) : l’organisation territoriale des soins en ce qui concerne la santé mentale est « inefficiente et inefficace ». Conséquences inévitables : la « prise en charge des patients [est] catastrophique. [...] La filière psychiatrique, et en particulier la psychiatrie publique, est au bord de l’implosion ». L'organisation est « un millefeuille indigeste de structures et d'acteurs », poursuivent les auteurs : hôpitaux, centres médico-psychologiques (CMP), centres d'accueil, ateliers thérapeutiques, professionnels de santé libéraux, cliniques psychiatriques, auxquels s'ajoutent les récents projets territoriaux de santé mentale (PTSM).

Parallèlement à cet éclatement qui nuit à la lisibilité du système, la pénurie est partout constatée. Ainsi, la saturation des Centres médico-psychologiques (CMP) et les longs temps d'attente pour obtenir un rendez-vous chez un psychiatre ne permettent pas de répondre à la demande croissante de soins. Les patients en phase aiguë n’ont dans ce contexte guère « d’autre solution que les urgences, puis d’être hospitalisés, alors que la crise aurait pu être évitée si elle avait été traitée en amont ».

Le rapport déplore aussi que la baisse du nombre de lits n’a pas été « compensée » par une offre extrahospitalière suffisante.

Aujourd’hui, de fait, la prise en charge en ambulatoire est fortement restreinte : « la pression que subit toute la filière de soins se concentre sur l’hôpital psychiatrique » remarquent les auteurs. 

En outre « les médecins généralistes, qui sont souvent le premier recours dans la prise en charge des troubles psychiques, sont bien peu armés pour les repérer et les prendre en charge et orienter leurs patients dans le labyrinthe de la psychiatrie » estiment les parlementaires.

Une prise en charge « ambulatoire » à développer

Face à « ces constats désastreux », les parlementaires « appellent à un changement structurel de l’offre de soins en santé mentale, qui doit être organisée autour du patient, et non plus autour de structures ».

Aussi préconisent-ils un « virage ambulatoire » afin que dans dix ans, 80 % du personnel et des moyens de l'hôpital psychiatrique soient transférés en ambulatoire. « Arrêtons de financer des murs, finançons des équipes mobiles qui pourront répondre aux urgences et "aller vers" », plaide Martine Wonner, elle-même psychiatre.

Dans l’optique de ce développement d’une psychiatrie hors les murs, le rapport plaide en faveur d’une meilleure formation des généralistes et la mise en place d’un stage obligatoire lors du second cycle et du troisième cycle des études médicales.
Les parlementaires proposent également d’articuler les CMP avec la médecine de ville.

En parallèle et toujours pour favoriser la prise en charge ambulatoire, le rapport évoque la création d'un guichet unique propre au secteur, « sorte de plateforme de soins de proximité, généraliste, en santé mentale, largement accessible avec des soins non programmés, sans liste d’attente, au cœur de la cité, organisée en équipes pluridisciplinaires, en liaison avec les associations, les familles et les autres acteurs locaux ».

À l'hôpital, la députée Wonner demande un « moratoire » sur l'ouverture de lits, un point qui va à l'encontre des demandes des professionnels du secteur et qui n’est pas partagé par Caroline Fiat, qui veut d'abord sortir de l'intra-hospitalier avant de fermer des lits « dans un deuxième temps ». « Agir en sens inverse ne pourrait que conduire à l’implosion de l’hôpital psychiatrique », estime l'élue de Meurthe-et-Moselle.

En guise de réponse, le ministère de la Santé rappelle que le projet de budget de la sécurité sociale pour 2020 devrait amorcer la « refonte » du financement de la psychiatrie. La nomination,  en avril d’un « monsieur psychiatrie » le professeur Frank Bellivier est également mise en avant, même si pour l’heure ses travaux n’ont pas encore concrètement débuté.

Signe que ce rapport a visé juste, l’hôpital psychiatrique du Rouvray, qui avait été à l’origine d’un mouvement historique en 2018 avec dix-huit jours de grève de la faim de huit soignants se mettra de nouveau en grève à partir du 29 septembre…

F.H.

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Vos réactions (5)

  • Le secteur, une pratique militante de la santé mentale...

    Le 19 septembre 2019

    Après avoir bien détruit le Secteur comme organisation extra hospitalière et politique de santé mentale (fermeture de CMP, pas de véhicules, pas d'équipes soignantes- au profit d'équipes "mobiles" sans rattachement clair-, fin des implantations d'hopitaux de jour etc etc... ) les pompiers incendiaires demandent le retour de l'ambulatoire... que la psychiatrie avait expérimenté (depuis 1960 en théorie et 1975 en pratique), bien avant que les autres disciplines (pédiatrie, chirurgie...) ne le préconise...

    Et si on appliquait la Loi de 1985 dans toutes ses dimensions ?

    Dr Philippe Carrière

  • Les psychothérapeutes ignorés

    Le 19 septembre 2019

    Malgré la réglementation et donc le contrôle de la qualification des psychothérapeutes inscrits au registre ADELI, ceux-ci semblent totalement ignorés par le système évoqué à la fois éclaté si l'on en croit ce texte et fermé sur lui même sans doute par habitude et un peu de corporatisme.

    Or il semble bien que la prise en charge du traitement, du soutien et de l'accompagnement des patients par les psychothérapeutes libéraux serait de nature à alléger la charge du système.

    Beaucoup de patients restent en souffrance entre une institution complexe et peu avenant et un dispositif libéral sans aucun remboursement donc inaccessible.
    La mise en place d'un remboursement partiel des patients consultant un psychothérapeute apporterait certainement un gain humain et économique.

    La réforme globale du système autour du patient est effectivement une piste prometteuse.

    GL Vincent, psychanalyste

  • Arrêter d'opposer ambulatoire et intra hospitalier

    Le 19 septembre 2019

    C'est tout de même extraordinaire! Depuis 35 ans que j'exerce, on a les périodes politiquement "pro-ambulatoire" et les périodes "pro-hospitalisation" qui s'alternent sans cesse avec des retours de balancier qui mettent en péril la continuité des soins, donc leur qualité.

    Or nous avions un système intelligent nommé le secteur, qui permettait d'avoir toute la panoplie des soins nécessaires, hospitalier, ambulatoire, semi ambulatoire, tout ceci ouverts aux mêmes patients. Mais oui! Ce sont les mêmes patients qui utilisent un système de soins psychiatriques, puis l'autre puis encore un autre selon le stade et l'évolution de leur maladie. Et il faut toutes les structures à disposition pour soigner correctement les patients.

    Donc après avoir détruit ce principe d'équipement de bon sens, on redécouvre sans cesse le fil à couper le beurre (à savoir aujourd'hui qu'il faut de l'ambulatoire pour stabiliser les patients et éviter trop de réhospitalisations).

    Notons d'ailleurs qu'au sein du secteur psychiatrique et de l'intersecteur (l'équivalence pour les enfants et adolescents) il y avait des équipes pluridisciplinaires, donc de nombreux psychologues... cela participait à la richesse du travail dans les structures de secteur et à la qualité de l'aide aux patients.

    Pluralité des structures de soins comportant une articulation entre elles par des soignants communs passant de l'une à l'autre, pluralité des métiers soignants et moins de gestionnaires et cadres administratifs à la tête de tout cela: voilà le secret. Il a été inventé en 1960 et nos politiques successifs se sont à partir des années 90 acharnés à le détruire.

    Dr Françoise Fericelli

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