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Si la littérature médicale regorge d’études démontrant une baisse de la mortalité dans certaines maladies chroniques (en particulier cardiovasculaires) sous l’effet de telle ou telle intervention pharmacologique, dans la réalité clinique les résultats paraissent souvent moins bons notamment chez les sujets âgés polymédicamentés.  Ceci est dû en grande partie à un défaut d’observance (un sujet sur deux ayant une ordonnance de plus de 5 médicaments étant peu compliant).

Une équipe de Hong Kong a voulu déterminer si, chez ce type de patient, une intervention téléphonique régulière d’un pharmacien pouvait améliorer la compliance et par là même la mortalité.

Sur 1 011 sujets polymédicamentés de façon chronique (plus de 5 molécules par ordonnance) suivis à l’hôpital Prince de Galles de Hong Kong, cette équipe a identifié, à la suite d’un entretien de 10 à 15 minutes, 502 patients non compliants (et non institutionnalisés). Dans ce travail  l’observance était évaluée par un score de 0 à 100 % tenant compte de la prise effective de l’ensemble des médicaments.  

Ces patients mauvais observants ont été randomisés en un groupe assigné à l’intervention et un groupe contrôle. Le programme d’amélioration de l’observance consistait en 6 à 8 entretiens téléphoniques de 10 à 15 minutes conduits par un pharmacien sur une période de 2 ans. Chaque appel téléphonique se situait dans l’idéal entre deux consultations médicales et permettait au pharmacien de revoir en détail avec le malade l’intégralité de l’ordonnance, d’insister sur l’importance d’une bonne observance, de régler les problèmes simples liés à des effets secondaires et de prodiguer des conseils hygiéno-diététiques.

Les résultats démontrent l’intérêt majeur de ce type de programmes.

Dans le groupe intervention (n=219) les scores d’observance ont été significativement améliorés par rapport au groupe contrôle (29 sujets non compliants en fin d’étude contre 69 chez les témoins). Surtout cette amélioration de l’observance s’est accompagnée d’une réduction significative de la mortalité (11 % contre 17 %) Après ajustement pour les facteurs de confusion la baisse de la mortalité relative a été estimée à 41 %.

Une analyse de l’évolution de l’ensemble des 1 011 sujets polymédicamentés (compliants et non compliants) a confirmé cet effet de l’observance sur la survie avec un risque de décès multiplié par 2,87 (intervalle de confiance à 95 % entre 1,80 et 4,57 ; p<0,001) chez les sujets ayant un score de compliance compris entre 0 et 33 % par rapport aux patients prenant correctement leur traitement.

Ce travail confirme l’importance de l’observance dans le pronostic des affections chroniques graves et surtout démontre qu’une intervention simple, conduite régulièrement par un pharmacien auprès des malades les moins observants, peut contribuer à améliorer significativement la mortalité.

Il serait essentiel que de tels programmes soient mis en place tant en pratique privée qu’après des consultations hospitalières auprès des sujets menacés par une mauvaise observance (personnes âgées atteintes d’affections chroniques graves et polymédicamentées). Il resterait bien sûr à assurer le financement de cette activité… 

Dr Nicolas Chabert

Référence
Wu J et coll. : « Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy : randomised controlled trial. » Br Med J 2006 ; publication avancée en ligne le 17 août 2006 (doi : 10.1136/bmj.38905.447118.2F).

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