AVC : un espoir de nouveau traitement

Le traitement des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques a été modifié par les possibilités de la désobstruction artérielle par thrombolyse intraveineuse. Cependant, en terme de santé publique, cette innovation thérapeutique n'a amélioré le pronostic global des AVC que de manière très marginale. En effet, la thrombolyse n'est appliquée dans les faits qu'à moins de 5 % des AVC ischémiques et ceci pour plusieurs raisons qui tiennent notamment à la nécessité de débuter la perfusion d'altéplase dans les 3 heures du début des symptômes et d'obtenir la confirmation du caractère ischémique de l'AVC en imagerie cérébrale durant ce laps de temps.

A l'évidence, des interventions thérapeutiques pouvant être administrées plus tardivement et de façon plus simple sont un objectif de recherche prioritaire.

C'est dans ce cadre que s'inscrit l'étude SAINT I qui évaluait l'intérêt d'une nouvelle molécule (ne répondant encore qu'au nom de code NXY-059) dans les AVC ischémiques. Le NXY-059 est un anti-oxydant, capteur de radicaux libres, qui lors d'expérimentations animales a limité la taille des infarctus cérébraux et préservé partiellement les fonctions cérébrales. Cet essai clinique de très grande envergure a inclus des patients provenant de 158 hôpitaux de 24 pays.


1722 patients présentant un AVC ischémique depuis moins de 6 heures ont été randomisés en double aveugle entre une perfusion de 72 heures de NXY-059 et une perfusion de placebo. La dose de NXY-059 était ajustée pour maintenir un taux plasmatique de 260 microgrammes/l. La prise en charge de ces patients était par ailleurs classique avec notamment la possibilité d'entreprendre une thrombolyse intra-veineuse (ce qui a été effectif dans un peu moins d'un tiers des cas).

Le traitement a été bien toléré avec des « effets secondaires » identiques en fréquence dans les deux groupes (à l'exception d'hypokaliémies plus fréquentes dans le groupe traitement actif).

Le critère principal d'efficacité était l'évolution du handicap à 90 jours évaluée par l'échelle modifiée de Rankin (où 0 indique l'absence de séquelles et 5 un patient totalement dépendant). Sur ce critère de jugement, le NXY-059 s'est révélé supérieur au placebo (p=0,038), la probabilité d'amélioration clinique étant augmenté de 20 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 1 et 42 %). Ceci s'est traduit en termes cliniques simples par 3,7 % de malades supplémentaires capables de marcher à nouveau (p=0,02), et 4,4 % de patients supplémentaires sans séquelles neurologiques (p=0,003).

En revanche sur d'autres critères de jugement le nouveau traitement s'est révélé inefficace. Ainsi, le fonctionnement neurologique évalué par l'échelle NIHSS n'a pas paru modifié significativement par le traitement, de même que l'index de Barthel de 0 à 100 (p=0,14). Enfin la mortalité a été quasiment identique dans les deux groupes (17 % sous produit actif contre 16,6 % sous placebo).

Globalement le NXY-059 pourrait donc être crédité d'un effet significatif (mais modeste) sur l'évolution des AVC ischémiques. Une analyse post-hoc laisse entendre d'ailleurs que ce résultat a bien un substratum biologique puisque, parmi les malades ayant reçu également de l'altéplase, les transformations hémorragiques symptomatiques prouvées radiologiquement ont été moins fréquentes sous produit actif (2,5 % contre 6,4 % ; p=0,036).

Il faudra attendre les résultats de l'étude SAINT II qui va inclure 3200 patients pour déterminer définitivement si le NXY-059 trouvera sa place (et accessoirement un nom) dans la prise en charge des AVC ischémiques... et savoir à quel saint se vouer.

Dr Céline Dupin


Lees K et coll. : « NXY-059 for acute ischemic stroke. » N Engl J Med 2006 ; 354 : 588-600. © Copyright 2006 http://www.jim.fr

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