Cancer du rein avancé : nouvelle option pour la seconde ligne

Les choix thérapeutiques au cours de certains cancers évolués se sont complexifiés ces dernières années, à mesure qu’apparaissaient de nouvelles thérapies ciblées. Dans le cancer du rein à cellules claires à un stade avancé, par exemple, de nombreuses molécules ont montré leur supériorité sur les traitements par cytokines ou sur un placebo. Il s’agit principalement d’inhibiteurs du récepteur du VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Il peut aussi s'agir  d'inhibiteurs de protéine-kinases comme le sunitinib, le sorafenib ou le pazopanib, d' un anticorps monoclonal comme le bevacizumab. Mais l’on ne disposait pas jusqu’ici d’études comparatives d’envergure pouvant orienter le choix entre ces diverses thérapies ciblées ou entre elles et de nouveaux produits en développement.

Un essai conduit dans 22 pays

Brian Rini et coll. nous proposent aujourd’hui un essai de ce type (1). Dans le cadre d’une étude internationale de phase 3, cette équipe regroupant des oncologues américains, européens et asiatiques de 175 centres a comparé deux traitements de seconde ligne, le sorafenib qui est autorisé dans cette indication et l’axitinib qui est un inhibiteur du récepteur du VEGF de seconde génération en développement, plus puissant et plus spécifique. 

Sept cent vingt-trois patients souffrant d’un cancer du rein à cellules claires à un stade avancé ont été inclus dans cet essai AXIS. Toutes ces tumeurs progressaient malgré un traitement de première ligne par sunitinib, bevacizumab plus interféron-alpha, temsirolimus ou cytokines. Ces malades ont été randomisés en ouvert entre du sorafenib (400 mg deux fois par jour) et de l’axitinib (posologie de 5 mg deux fois par jour pouvant être accrue jusqu’à 10 mg deux fois par jour en fonction de la tolérance). Le critère principal de jugement était la survie sans progression (SSP) évaluée par des cliniciens ignorant le groupe de randomisation.

2 mois de plus de survie sans progression

La SSP médiane a été significativement plus longue dans le groupe axitinib (6,7 mois) que dans le groupe sorafenib (4,7 mois) (p<0,0001). Cet avantage (modeste) en termes de SSP a été constaté quel que soit le traitement de première ligne reçu. Parallèlement le taux de réponses objectives au traitement a été supérieur dans le groupe axitnib (19 % contre 9 %). On ne dispose pas encore des données de survie globale.

De plus la tolérance de l’axinitib est apparue comme globalement équivalente (sinon meilleure) que celle du sorafenib avec 4 % d’arrêt de traitement en raison d’une toxicité contre 8 % dans le groupe sorafenib. Les effets secondaires les plus souvent rencontrés avec l’axitinib étaient des diarrhées, une hypertension et une asthénie tandis que sous sorafenib ont été principalement observées des diarrhées, des erythrodysesthésies palmo-plantaires et des alopécies. 

L’axitinib pourrait donc devenir une option à envisager pour les traitements de seconde ligne dans les cancers du rein avancés. 

Les prochaines études devraient s'attacher à préciser la place éventuelle de l'axitinib en première ligne mais également à tenter de déterminer quels sont les patients qui sont le plus susceptibles d'en bénéficier. 

Il faut néanmoins souligner le fait que le développement de ce type de thérapies ciblées étant très rapide actuellement : dans le temps où une étude est conduite, d’autres molécules intéressantes apparaissent ce qui rend illusoire l’espoir de disposer d’essais comparant ces traitements deux à deux avant d’opter pour tel ou tel protocole. C’est ainsi par exemple que depuis qu’AXIS a été initiée en 2008, l’everolimus a démontré son intérêt dans cette situation clinique dans l’essai RECORD-1.

A côté de cette limite d’ordre quasi méthodologique, l’éditorialiste du Lancet insiste aussi sur la notion très actuelle de rapport coût-bénéfice. Ce type de traitement étant à la fois onéreux et d’efficacité inconstante et limitée dans le temps (2).

Dr Nicolas Chabert

Références
1) Rini B et coll.: Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomised phase 3 trial. Lancet 2011; publication avancée en ligne le 4 novembre 2011 (doi:10.1016/S0140-6736(11)61613-9).
2) Bex A et coll.: Tilting the AXIS towards therapeutic limits in renal cancer. Lancet 2011; publication avancée en ligne le 4 novembre 2011 (doi:10.1016/S0140-6736(11)61655-3).

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