Comment traiter une HTA associée à une néphropathie non diabétique ?

Chez des sujets hypertendus souffrant de néphropathie non diabétique, l'étude REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) a montré que, à des niveaux comparables de contrôle tensionnel, un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), le ramipril, diminuait de 50 % la vitesse de progression vers l'insuffisance rénale terminale comparativement à un traitement antihypertenseur dit conventionnel.

C'est pour aller plus loin, et déterminer si une diminution plus importante de la pression artérielle que dans l'étude REIN, améliorait ces résultats, que l'étude multicentrique REIN-2 a été conçue.

Trois cent trente huit patients présentant une néphropathie non diabétique avec protéinurie déjà traités par ramipril (2,5 puis 5 mg/j) ont été randomisés en double aveugle entre un groupe assigné à un objectif classique de diminution de la pression artérielle diastolique en dessous de 90 mm Hg et un groupe affecté à un traitement renforcé (objectif PA < 130/80 mm Hg). Dans ce deuxième groupe, pour atteindre l'objectif, les malades recevaient en plus de l'IEC, un inhibiteur calcique de la famille des dihydropyridines, la felodipine (5 à 10 mg/j). Dans les deux groupes d'autres anti-hypertenseurs pouvaient être prescrits pour atteindre les objectifs.
La durée médiane de la surveillance a été de 19 mois.

En terme de résultats tensionnels la PA a été abaissée en moyenne à 130/80 mm Hg dans le groupe intensif et à 134/82 mm Hg dans le groupe conventionnel (différence significative de 3 mm Hg de la PA moyenne).
Cependant, malgré cette baisse des chiffres tensionnels, aucune différence significative n'a été constatée sur le critère de jugement principal de l'étude : l'apparition d'une insuffisance rénale terminale. Cet événement s'est en effet produit chez 20 % des patients du groupe conventionnel et 23 % des malades du groupe intensif.

Sur les critères de jugement secondaires, le traitement renforcé n'a pas eu non plus d'effets favorables (vitesse de dégradation de la clearance de la créatinine, évolution de la protéinurie, morbidité cardiovasculaire).

Chez les malades ayant une néphropathie chronique non diabétique traités par IEC, aucun bénéfice supplémentaire ne semble devoir être attendu d'une réduction plus importante de la PA par un anticalcique, en l'occurrence, la felodipine.

Ces résultats ne signifient pas que tout renforcement du traitement antihypertenseur est inefficace. Plusieurs options sont d'ailleurs possibles avec une efficacité démontrée, renforcement du traitement par IEC, association à un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II comme dans l'étude CORPORATE, adjonction d'un diurétique de l'anse ou d'un thiazidique.

Dr Anastasia Roublev


Ruggementi P et coll. : "Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2) : multicentre, randomised controlled trial." Lancet 2005; 365: 939-46. © Copyright 2005 http://www.jim.fr

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