Confirmation de l’efficacité des traitements médicaux de l’ulcère de Buruli

Cette nouvelle ne bouleversera sans doute pas les praticiens européens pour qui la probabilité d’être confronté à un ulcère de Buruli est proche de zéro, mais constituera une information d’utilisation immédiate pour ceux de nos lecteurs qui officient dans des pays d’Afrique sub-saharienne.

L’ulcère de Buruli est une affection qui a été individualisée en 1948. Dans les années 60 elle était endémique dans la région de Buruli en Ouganda, mais aujourd’hui elle s’est étendue dans de nombreux pays d’Afrique de l’Ouest au point de faire partie de la liste des 19 maladies tropicales négligées dressée récemment par l’OMS. Liée à une infection sous cutané par Mycobacterium ulcerans, l’affection débute par un nodule ou une papule qui évolue vers une ulcération indolore. Celle-ci s’étend progressivement pouvant largement dépasser 15 cm de diamètre et donc être très mutilante.

Le traitement classique de l’ulcère de Buruli repose sur un large débridement chirurgical éventuellement suivi de greffes cutanées. Mais ces interventions, qui ne sont pas toujours réalisables en Afrique, sont souvent mutilantes et les rechutes sont fréquentes. Jusqu’à une époque récente on estimait que les traitements antibiotiques de ces lésions ne permettaient d’obtenir que des résultats très décevants. Cependant en 2005, une étude soutenue par l’OMS portant sur 31 patients a démontré qu’un traitement de 8 semaines associant streptomycine et rifampicine était le plus souvent efficace bactériologiquement et cliniquement. Sur les bases de cet essai l’OMS a recommandé ce protocole thérapeutique comme prise en charge standard.

L’étude la plus vaste sur l’ulcère de Buruli

Une équipe regroupant des médecins néerlandais, allemands et ghanéens a cherché à confirmer ces résultats sur une plus large échelle, tout en évaluant un second protocole thérapeutique comportant moins d’injections.

Cent cinquante et un patients présentant un ulcère de Buruli évoluant depuis moins de 6 mois et mesurant moins de 10 cm de diamètre ont été inclus dans cette étude conduite au Ghana. Dans 148 cas, le diagnostic a été confirmé formellement, le plus souvent par PCR (n=143). Ces malades ont été randomisés en ouvert entre une association streptomycine/rifampicine durant 8 semaines et la même association durant 4 semaines suivie de 4 semaines d’une bithérapie orale par clarithromycine et rifampicine. L’intérêt de ce second schéma thérapeutique était de réduire à 4 semaines la durée d’utilisation de la streptomycine et donc de diminuer les risques d’effets secondaires oto-vestibulaires et la nécessité d’injections intramusculaires qui ne sont pas toujours pratiquées dans de bonnes conditions dans des régions sous médicalisées. Le critère principal de jugement était, à un an, la guérison des lésions sans récidive et sans nécessité de débridement chirurgical large.

Les taux de guérisons ont été équivalents dans les deux groupes (96 % avec les 8 semaines de streptomycine et 91 % avec 4 semaines de streptomycine et 4 semaines de clarithromycine (p=0,16). En dehors de cette différence (non significative), certains éléments plaident toutefois en faveur d’une efficacité supérieure du traitement standard, notamment une cicatrisation plus rapide et le fait que les 5 malades qui avaient des cultures positives à M. ulcerans en fin de traitement étaient tous dans le groupe clarithromycine. Cinq patients ont nécessité des greffes cutanées (quatre dans le premier groupe et un dans le groupe clarithromycine). Trois effets secondaires vestibulaires ont été diagnostiqués (un avec le traitement standard et deux dans le groupe clarithromycine).

Cette étude confirme donc que pour des lésions de moins de 10 cm de diamètre, le traitement antibiotique permet la guérison sans rechute et sans nécessité d’intervention dans la grande majorité des cas. Le choix entre les 2 protocoles thérapeutiques testés devrait dépendre des risques individuels de complications vestibulaires et de la possibilité de réaliser des injections intramusculaires dans de bonnes conditions d’hygiène, ce qui n’est pas toujours le cas sur le terrain.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Nienhuis W et coll. : Antimicrobial treatment for early, limited Mycobacterium ulcerans infection: a randomised controlled trial. Lancet 2010; publication avancée en ligne le 4 février 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)61962-0).

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