De COMPASS à REACH : d’un essai randomisé au monde réel

L’essai contrôlé multicentrique international intitulé COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People Using Anticoagulation StrategieS) s’inscrit dans la prévention secondaire des complications de la maladie coronaire ou de la maladie artérielle périphérique. Trois stratégies thérapeutiques ont été comparées chez 27 395 patients : (1) rivaroxaban 2,5mg x 2/j + aspirine 100 mg/j ; (2) rivaroxaban 5 mg x 2 seul/j + placebo (une prise quotidienne) ; (3) aspirine 100 mg/j + placebo (2 prises quotidiennes).

COMPASS : supériorité de l’association rivaroxaban + aspirine

Les critères d’éligibilité étaient en résumé les suivants : maladie coronaire stable (antécédent d’infarctus du myocarde ou de pontage aorto-coronaire, atteinte pluritronculaire ou artériopathie périphérique, elle aussi stable (antécédents de pontage ou d’angioplastie, ou sténoses supérieures à 50 % concernant les artères destinées aux membres inférieurs ou au cerveau). D’autres critères ont été appliqués aux patients âgés de moins de 65 ans : tabagisme actif, diabète, insuffisance rénale chronique, antécédent d’insuffisance cardiaque ou d’AVC mais sans séquelle neurologique. Les critères d’exclusion étaient les suivants : indication de traitement antiplaquettaire double ou d’un autre antiplaquettaire que l’aspirine (ou a fortiori d’un anticoagulant actif per os, AVC ischémique de moins d’un mois, antécédent d’AVC hémorragique ou lacunaire avec séquelle, insuffisance cardiaque sévère avec  fraction d'éjection ventriculaire gauche connue inférieure à 30% ou symptômes des classe III ou IV de la NYHA, insuffisance rénale sévère avec débit de filtration glomérulaire estimé <15 ml/min).

L’essai a été interrompu précocement car un bénéfice clinique significatif a été mis en évidence dans le groupe 1, comparativement aux autres groupes, au terme d’un suivi d’une durée moyenne de 23 mois, alors que sa durée avait été fixée à 48 mois. Ces résultats ont tout lieu d’impacter la prise en charge de la maladie coronaire stable mais avérée. A cet égard, quelles sont d’ores et déjà les perspectives dans le monde réel, loin de COMPASS, à l’aune, par exemple des données du registre REACH (reduction of atherothrombosis for continued health) ? Quelle est la proportion de patients concernés par cette stratégie thérapeutique nouvelle qui consiste à associer deux antithrombotiques afin d’optimiser la prévention secondaire de la maladie coronaire ou de la maladie artérielle périphérique ? Quel est leur profil démographique et clinique ? Autant de questions qui trouvent des éléments de réponse dans ce registre.

REACH : 56 % de patients éligibles à l’association anti-thrombotique

La population totale du registre REACH se compose de 65 351 patients. Ont été exclus de l’analyse : (1) les patients qui n’avaient ni maladie coronaire ni maladie artérielle périphérique (n=24 677) ; (2) les patients pour lesquels manquaient les informations nécessaires (n=15 885). Les 24 969 patients restants constituent la cohorte qui a été in fine évaluée. Selon les critères d’éligibilité définis dans l’étude COMPASS, 13 986 (56 %) d’entre eux auraient pu bénéficier de l’association rivaroxaban à faibles doses + aspirine, les autres (n=10 983) étant considérés comme non éligibles pour les motifs suivants possiblement associés: (1) risque hémorragique considéré comme élevé (score REACH > 10) (n=4902 ; 19,6 %) ; (2) nécessité d’un traitement anticoagulant (n=3707 ; 14,9 %) ; (3) insuffisance cardiaque (n=5324 ; 21,2 %) ; (4) bithérapie antiplaquettaire au long cours en raison d’un syndrome coronaire aigu ou d’une angioplastie coronaire au cours des 12 mois précédents (n=1597 ; 6,4 %).

La comparaison des 2 groupes éligibles versus non éligibles a montré que, dans le premier groupe : (1) les évènements cardiovasculaires majeurs (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non létal, accident vasculaire cérébral non létal) survenus en l’espace de quatre années ont été significativement moins fréquents, soit 14 % (intervalle de confiance à 95 %, IC, 13,26-14,73) versus 23,6 % (IC, 22,54-24,64) (p<0,001) ; (2) la mortalité globale en 4 ans s’est avérée plus faible, soit 10,9 % (IC, 10,2-11,5) vs 22,5 % (IC, 21,5-23,6)(p<0,001) ; (3) les hospitalisations en rapport avec des évènements athérothrombotiques en 4 ans ont été moins fréquentes, soit 26,7 % (IC, 31,8-34,0) vs 32,9 % (IC, 31,8-34,0) (p<0,001).

Le registre REACH permet de projeter dans le monde réel les critères d’éligibilité de l’étude COMPASS. Selon ces derniers, 56 % des patients évaluables au sein de ce registre sont éligibles et représentent de ce fait autant d’indications légitimes à l’association des deux antithrombotiques. Ces candidats sont a priori ceux pour lesquels le bénéfice clinique net de ce traitement apparaît favorable, compte tenu d’un risque hémorragique significatif, mais considéré comme acceptable, eu égard à l’amélioration de la morbi-mortalité cardiovasculaire.

Un groupe de patients avec un pronostic plus favorable

Il s’agit de malades atteints d’une maladie coronarienne, d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou encore d’une athéromatose carotidienne significative. Dans tous les cas de figure, il n’existe aucun signe d’évolutivité de la maladie athéromateuse qui peut, au demeurant, être plurifocale. Les malades éligibles selon les critères de COMPASS se distinguent des autres non éligibles par un profil de risque cardiovasculaire plus favorable, mais aussi par un pronostic plus favorable, notamment en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire et de mortalité globale, en incluant les hospitalisations.

Cette évaluation rétrospective issue d’un registre représentatif de la population générale occidentale donne une idée des répercussions de l’essai contrôlé COMPASS dans le monde réel. A ce titre, elle constitue un complément précieux de l’information princeps issue de COMPASS en l’inscrivant dans les conditions de la pratique médicale courante. Il faut au passage rappeler que l’essai contrôlé en question est le premier à avoir démontré l’efficacité d’une stratégie de prévention secondaire dans les localisations périphériques de la maladie athéromateuse. La démonstration s’étend par ailleurs à la maladie coronaire stable, ce qui est également un plus, compte tenu des limites des stratégies préventives utilisées de longue date dans cette indication.

Dr Philippe Tellier

Référence
Darmon A et coll. How frequent are COMPASS-like patients in the real world ? Insights from the reduction of atherothrombosis for continued health (REACH) registry ? Abstract 563. P7. Journées européennes de la Société Française de Cardiologie, 17 au 20 janvier 2018, Paris

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