De nouveaux arguments pour un lien entre hypoglycémie sévère et complications vasculaires graves chez le diabétique

Chez les patients diabétiques traités par insuline ou par insulinosécréteurs, le risque d’hypoglycémie sévère est plus fréquent quand le contrôle de l’équilibre glycémique est intensifié. Bien que la majorité des épisodes d’hypoglycémie n’ait pas de conséquences néfastes chez les patients, il persiste un doute sur leur lien de causalité avec des accidents coronariens et des décès.

Dans cet article, la relation entre les hypoglycémies sévères et le risque de complications vasculaires et de décès a été examinée, en reprenant les données d’ ADVANCE (Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), portant sur 11 140 patients diabétiques de type 2. Dans cette étude, les patients étaient randomisés en deux groupes : l’un recevant un traitement intensif du diabète (objectif d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 %), et l’autre un traitement standard du diabète. Pendant une durée moyenne de suivi de 5 ans, 231 patients (2,1 %) ont eu au moins un épisode d’hypoglycémie sévère (définie par un seuil de glycémie inférieur à 0,50 g/l et par la nécessité de l’intervention d’une tierce personne) ; parmi eux, 150 appartenaient au groupe de traitement intensif (soit 2,7 % des 5 571 patients de ce groupe), et 81 appartenaient au groupe de traitement standard (soit 1,5 % des 5 569 patients de ce groupe). Les facteurs de risque indépendants associés à l’hypoglycémie sévère étaient un âge plus avancé, une durée plus longue de diabète, des taux de créatinine plus élevés, un IMC plus bas, une fonction cognitive plus altérée, la plurithérapie, un antécédent de tabagisme et l’appartenance au groupe de traitement intensif (p<0,05 pour chaque comparaison).

Le délai moyen entre la survenue de l’hypoglycémie sévère et le premier accident cardiovasculaire (AVC, IDM ou décès d’origine cardiovasculaire), la première complication microvasculaire (apparition ou aggravation d’une rétinopathie ou d’une néphropathie) et le décès a été respectivement de 1,56 ans, 0,99 ans et 1,05 ans. L’hypoglycémie sévère a été associée à une augmentation significative du risque relatif ajusté (RRa : 2,88 pour les évènements cardiovasculaires [2,01-4,12 ; IC 95 %], de 1,81 pour les évènements microvasculaires [1,19-2,74 ; IC 95 %], de 2,68 pour la mortalité de cause cardiovasculaire [1,72-4,19 ; IC 95 %] et de 2,69 pour la mortalité de toute cause [1,97-3,67 ; IC 95 %] p<0,01 pour toutes les comparaisons). Il est donc possible que les hypoglycémies sévères favorisent ces évènements, mais si cette analyse ne permet pas de le prouver formellement, elle suggère que l’hypoglycémie pourrait être un marqueur de vulnérabilité du patient à ces évènements graves, nécessitant dans ce cas une prise en charge préventive ciblée.

Dr Stéphanie Girard

Référence
Zoungas S et coll. : Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010; 363: 1410-8.

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