Du nouveau pour endormir la trypanosomiase

Alors qu’elle avait quasiment disparu au début des années 60, la maladie du sommeil (ou trypanosomiase africaine) demeure, en 2009, une menace sanitaire pour l’Afrique subsaharienne avec environ 12 000 cas déclarés par an mais en réalité probablement 5 fois plus. L’OMS estime qu’aujourd’hui 70 millions d’Africains vivent dans des régions infestées par les trypanosomes.

Les agents responsables, Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l’Ouest et centrale et plus accessoirement Trypanosoma brucei rhodesiense en Afrique du Sud et de l’Est sont transmis par la mouche tsé-tsé ou glossine. La maladie liée à T b gambiense évolue en une phase hémo-lymphatique et une phase méningo-encéphalitique qui précède le décès inéluctable sans traitement.

Pour traiter cette seconde phase de la maladie on disposait, jusqu’à il y a peu de temps, de deux médicaments :

- le mélarsoprol (Arsobal) est un dérivé arsenical mis au point en 1949. Il est efficace mais entraîne dans 5 à 10 % des cas des encéphalopathies souvent mortelles ;
- l’eflornithine (DFMO) proposée depuis les années 80 est mieux tolérée mais est délicate à administrer, tout particulièrement dans les régions d’Afrique touchées par la maladie, puisqu’elle requiert une perfusion lente toutes les 6 heures durant 14 jours. Ces difficultés de prescription expliquent que le mélarsoprol demeure le médicament le plus utilisé contre cette maladie dans le monde.

Une équipe financée notamment par MSF

Mettre au point des schémas thérapeutiques plus maniables et mieux tolérés est donc une urgence.

L’équipe d’Epicentre de Médecins Sans Frontières a testé dans les conditions locales une association nifurtimox-eflornithine (NECT pour Nifurtimox-Eflornithine Combinaison Therapy). Le nifurtimox est un médicament actif per os sur Tripanosoma cruzi, l’agent de la trypanosomiase américaine ou maladie de Chagas. Son efficacité est cependant apparue comme insuffisante en monothérapie dans la trypanosomiase africaine. 

La NECT a été évalué dans quatre zones rurales de la République du Congo (Congo Brazzaville) et de la République démocratique du Congo (ex Zaïre) dans le cadre d’un essai randomisé ouvert de non infériorité. Deux cent quatre vingt sept patients souffrant d’une trypanosomiase africaine au stade II méningo-encéphalitique ont été inclus dans l’étude. La moitié ont été assignés à un traitement classique par eflornithine (400 mg/kg toutes les 6 heures pendant 14 jours) et l’autre moitié à une association d’eflornithine (à doses plus faibles [400 mg/kg toutes les 12 heures] et pendant une durée plus courte [7 jours]) et de nifurtimox (5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 10 jours). L’hospitalisation était prolongée jusqu’au 7ème jour après l’arrêt du traitement.

Le critère de jugement principal était la guérison à 18 mois, définie par l’absence de trypanosomes dans les liquides corporels (y compris le LCR) et la présence de moins de 20 cellules par microlitre de LCR.

Une association au moins aussi efficace et mieux tolérée

En intention de traiter comme en per protocole l’association s’est révélée non inférieure au traitement standard avec respectivement 96,5  et 97,7 % de guérisons à 18 mois contre 91,6 et 91,7 % sous eflornithine seule. Les effets secondaires graves ont été plus fréquents avec le traitement classique (28,7 %) qu’avec l’association (14 %). Une interruption temporaire du traitement a été nécessaire chez 9 patients du premier groupe contre un seul du second. Trois décès dans le groupe traitement classique et un dans le groupe NECT ont été rapportés à un effet secondaire.

Ce nouveau schéma thérapeutique semble donc au moins aussi efficace et mieux toléré que l’eflornithine seule. Il a également l’avantage d’être plus maniable (hospitalisation plus courte et soins infirmiers [perfusions] plus limités) ce qui est déterminant dans des zones aussi démunies que celles ou sévit actuellement la maladie du sommeil. En théorie, cette association pourrait aussi réduire le risque d’émergence de parasites résistants.

L’OMS a déjà décidé d’inclure le NECT dans sa liste des médicaments essentiels.

Ces recherches conduites avec succès dans les conditions extrêmes de l’Afrique centrale rurale et dans des zones de guerre sont un encouragement  pour tous ceux qui auraient tendance à considérer la lutte contre ces pathologies tropicales comme un remake du mythe de Sisyphe. Les milles et unes difficultés rencontrées et vaincues par cette équipe disposant de certains des moyens du XXIe siècle ne peuvent que nous faire évoquer la lutte victorieuse de Léon-Clovis-Eugène Jamot.

   Ponction lombaire en brousse par un membre de l’équipe du Dr Jamot

Celui-ci,  médecin du corps de santé des troupes coloniales,  parvint, au début des années 20 du siècle dernier, avec quelques collaborateurs et les médicaments de l’époque, à vaincre la maladie du sommeil qui touchait dans certaines régions un habitant sur 3 dans plusieurs pays d’Afrique occidentale et centrale.

Dr Anastasia Roublev

Référence
Priotto G et coll. : Nifurtimox-eflornithine combination for second-stage African Trypanosoma brucei gambiense trypanosomiasis: a multicentre, randomised, phase III, non inferiority trial. Lancet 2009; publication avancée en ligne le 25 juin (DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61117-X).

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Vos réactions (1)

  • Toujours vivant !

    Le 10 juillet 2009

    Heureux de voir que l'on redécouvre l'efficacité des anciennes équipes mobiles du service de santé outre-mer qui avec un médecin du corps, 2 ou 3 infirmiers africains et quelques ambulanciers ont pour des budgets modestes éradiqué de territoires entiers la trypanosomiase, l'onchocercose, la filariose lymphatique ou même le paludisme. J'ai moi-même, comme c'était la règle dans le corps et bien que chirurgien de formation, fait deux ans sur "le terrain" en reclassant le fichier "lépreux"(1200 malades) et en dépistant la tuberculose : 18000 scopies !!! A noter que je montais et démontais moi-même l'appareil de radio ... et que je suis toujours vivant (75 ans !)

    Heureux de voir que l'on redécouvre l'efficacité des anciennes équipes mobiles du service de santé outre-mer qui avec un médecin du corps, 2 ou 3 infirmiers africains et quelques ambulanciers ont pour des budgets modestes éradiqué de territoires entiers la trypanosomiase, l'onchocercose, la filariose lymphatique ou même le paludisme. J'ai moi-même, comme c'était la règle dans le corps et bien que chirurgien de formation, fait deux ans sur "le terrain" en reclassant le fichier "lépreux"(1200 malades) et en dépistant la tuberculose : 18000 scopies !!! A noter que je montais et démontais moi-même l'appareil de radio ... et que je suis toujours vivant (75 ans !)

    Heureux de voir que l'on redécouvre l'efficacité des anciennes équipes mobiles du service de santé outre-mer qui avec un médecin du corps, 2 ou 3 infirmiers africains et quelques ambulanciers ont pour des budgets modestes éradiqué de territoires entiers la trypanosomiase, l'onchocercose, la filariose lymphatique ou même le paludisme. J'ai moi-même, comme c'était la règle dans le corps et bien que chirurgien de formation, fait deux ans sur "le terrain" en reclassant le fichier "lépreux"(1200 malades) et en dépistant la tuberculose : 18000 scopies !!! A noter que je montais et démontais moi-même l'appareil de radio ... et que je suis toujours vivant (75 ans !)

    Francis Laine

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