Echec du méthotrexate en monothérapie pour la polyarthrite rhumatoïde : ne pas se précipiter sur les anti TNF alpha

Des changements importants se sont produits ces dernières années dans l’approche thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde récente (PR).

Plusieurs études ont montré que les antagonistes du facteur de nécrose tumorale alpha (anti TNFa) associés au méthotrexate (MTX) permettent d’obtenir de meilleurs résultats que le MTX seul même si 20 à 40 % des malades ont une excellente réponse clinique sous MTX en monothérapie.

En cas de réponse inadéquate au MTX, se pose cependant une question actuellement non résolue : est-il plus efficace d’ajouter au MTX un anti TNFa ou d’autres DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) ?

L’étude suédoise SWEFOT, multicentrique, randomisée, contrôlée comparant anti TNFa et association sulfasalazine-hydroxychloroquine (SLZ-HCQ) chez les malades en échec de MTX en monothérapie a montré à un an la supériorité clinique de l’anti TNFa.

Les auteurs rapportent ici les résultats à 2 ans.

Quatre cent quatre-vingt-sept malades atteints de PR récente (moins d’un an) ont été traités par MTX (20 mg/semaine). Après 3 à 4 mois, ceux ( n=258) qui étaient en échec de traitement (DAS28 supérieur à 3,2) ont été randomisés pour recevoir, en plus du MTX, soit un traitement par SLZ-HCQ (groupe A) soit de l’infliximab (groupe B).

Les critères principaux d’évaluation étaient la réponse clinique ACR-EULAR à 18 et 24 mois et l’évolution radiographique (mains pieds) à l’entrée puis à 12 et 24 mois.

Le pourcentage de sujets du groupe B qui avaient une bonne réponse clinique n’était pas supérieur à celui du groupe A à 18 mois (49 / 128 vs 38 / 130) et à 24 mois (49 / 128 vs 40 / 130).

Cependant, à 24 mois, la progression radiographique était plus importante chez les malades du groupe A que ceux du groupe B.

Ainsi, chez les malades atteints de PR précoce en échec du MTX en monothérapie, l’addition d’infliximab fait mieux à 12 mois que l’ajout de SLZ-HCQ mais il n’y a plus de différence après 18 ou 24 mois.

Néanmoins, l’anti TNFa donne des meilleurs résultats radiographiques à 24 mois que l’alternative classique.

Une des limites de cette étude est sa conception ouverte.

L’amélioration clinique à 12 mois et les meilleurs résultats radiographiques à 24 mois en cas d’ajout d’un anti TNFa doivent être mise en balance avec l’absence de différence clinique à 24 mois et les coûts financiers plus élevés de cette option.

Les auteurs considèrent donc que pour de nombreux malades en échec du MTX, le choix d’ajouter un DMARD reste approprié.

Dr Juliette Lasoudris-Laloux

Référence
van Vollenhoven RF et coll. : Conventional combination treatment versus biological treatment in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis: 2 year follow-up of the randomised, non-blinded, parallel-group Swefot trial. Lancet ; publication avancée en ligne le 29 mars.

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