Eradication de l’infection à H Pylori : plaidoyer pour une approche empirique

Le groupe Européen de travail sur Helicobacter pylori (H pylori) a récemment publié ses recommandations pour la prise en charge de cette infection (rapport de la conférence de consensus Maastricht III, 2005 ; Malfertheiner P et al. Gut, 2007; 56 :772-81.).

Le but de cette étude était d’évaluer les taux d’éradication cumulatifs de l’infection à H pylori qui pourraient être obtenus en pratique clinique, en suivant les indications de ce consensus pour la première et la seconde ligne de traitement et en y ajoutant une troisième ligne empirique comportant de la lévofloxacine.

Le traitement comportait donc en première intention une association oméprazole (20 mgx2/j), amoxicilline (1 gx2/j), et clarithromycine (500 mgx2/j), puis en seconde ligne une quadruple association avec oméprazole, sous citrate de bismuth (300 mgx4/j), métronidazole (500 mgx3/j), et tétracycline (500 mgx2/j).

Finalement en cas d’échec avec les deux premières lignes de traitement, les patients recevaient l’association suivante en troisième ligne : oméprazole, amoxicilline, et lévofloxacine (500 mgx2/j).

Les trois lignes de traitement ont été prescrites pour 10 jours. Les taux d’éradication ont été analysés à la fois en intention de traiter (ITT) et en per protocole (PP).

Au total 540 patients consécutifs infectés par H pylori ont reçu le traitement de première ligne (oméprazole, amoxicilline, et clarithromycine). L’infection a été guérie pour 380 d’entre eux et 40 patients sont sortis de l’étude (taux d’éradication : ITT, 70,3 % ; PP, 76 %).

Les 120 malades restant infectés ont reçu une seconde ligne de traitement (oméprazole, bismuth, métronidazole, et tétracycline) avec succès pour 83 d’entre eux alors que 7 patients étaient retirés de l’étude (taux d’éradication : ITT, 69,1 % ; PP, 73,45 %).

Enfin les 30 derniers participants restant positifs pour H pylori ont reçu une troisième ligne de traitement (oméprazole, amoxicilline, et lévofloxacine), avec succès pour 21 patients sans aucun perdu de vue (taux d’éradication ITT, 70 % ; PP, 70 %).

En cumulant les taux d’éradication des trois lignes, sur les 540 patients initialement inclus dans l’étude, 484 patients ont été guéris de leur infection, 47 ont été sortis d’étude et seulement 9 sont restés infectés par H pylori, donnant des taux d’éradication cumulatifs de 89,6 % en ITT et 98,1 % en PP.

Les auteurs suggèrent qu’en suivant les recommandations de la conférence de consensus de Maastricht III pour les traitements de première et de seconde ligne et en utilisant une troisième ligne à base de lévofloxacine, telle qu’envisagée dans la publication de cette conférence, on peut obtenir des taux d’éradication très élevés permettant d’éviter un certain nombre de cultures et de déterminations de sensibilité aux antibiotiques de H pylori, approche techniquement difficile et coûteuse.

Il faut remarquer que la durée de traitement de 10 j n’est pas celle qui est recommandée ( http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/rbp-antisecretoire-enfants-reco.pdf) et que le bismuth n’est accessible en France que sous forme de préparations magistrales. D’autre part ces résultats doivent être regardés en tenant compte de l’écologie bactérienne locale, des taux de résistance aux fluoroquinolones qui peuvent atteindre 20 % des cas.

Pr Marc Bardou

Référence
Rokkas T et coll. : Cumulative H. pylori Eradication Rates in Clinical Practice by Adopting First and Second-Line Regimens Proposed by the Maastricht III Consensus and a Third-Line Empirical Regimen. Am J Gastroenterol 2009; 104: 21–25

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