Faut-il laisser en paix les coronariens stables sans dysfonction ventriculaire gauche ?

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont largement démontré leur intérêt en terme de morbi-mortalité chez les coronariens en insuffisance cardiaque ou présentant une dysfonction ventriculaire systolique significative.

Plus récemment les études HOPE avec le ramipril et EUROPA avec le périndopril ont montré que les IEC amélioraient significativement le pronostic chez des coronariens sans IC. Ces résultas ont conduit à modifier notre prise en charge des coronariens stables et à adjoindre, de plus en plus systématiquement, un IEC au traitement.

C'est dans ce courant de pensée que s'inscrit l'étude PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition) que vient de publier le New England Journal of Medicine.

Dans cet essai multicentrique international en double insu, 8290 patients ont été inclus et assignés, soit à un traitement par trandolapril à la dose cible de 4 mg/jour, soit à un placebo. Ces patients étaient des coronariens à faible risque : maladie coronaire stable avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche supérieure à 40 % (en moyenne 58 %). De plus ils avaient reçu ou recevaient tous un traitement optimum comportant outre une revascularisation myocardique dans 72 % des cas, des anticalciques dans plus d'un tiers des observations, des bêta-bloqueurs dans 60 % des cas, des hypolipémiants chez 7 malades sur 10 et des antiagrégants plaquettaires pour 90 % d'entre eux.

Le suivi médian a été de 4,8 ans. Les résultats ont été jugés sur un indice regroupant les événements négatifs suivants : décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde et nécessité de revascularisation.

Contre toute attente, le trandolapril n'a eu aucun effet sur le pronostic. 21,9 % des patients sous trandolapril contre 22,5 % sous placebo ont présenté l'un des trois événements de l'indice composite (P=0,43). Aucune différence n'a été constatée également entre les deux groupes lorsque les trois événements négatifs étaient considérés individuellement. Ainsi par exemple les décès d'origine cardiovasculaire ont été de 3,5 % dans le groupe trandolapril et de 3,7 % sous placebo (P=0,67).

De plus, 14,4 % des patients sous trandolapril ont dû interrompre leur traitement en raison d'effets secondaires contre 6,5 % seulement des malades sous placebo.

Comment expliquer ces résultats en apparence divergents avec HOPE ou EUROPA ?

Plusieurs hypothèses sont émises par les auteurs et par l'éditorialiste du New England Journal of Medicine.

La première est que tous les IEC n'auraient pas la même efficacité dans cette indication.
La seconde est que des doses supérieures d'IEC puissent être nécessaire chez les sujets n'ayant pas de dysfonction ventriculaire gauche pour améliorer le pronostic.
La troisième semble la plus vraisemblable : les patients inclus dans HOPE et dans EUROPA étaient à plus haut risque que ceux de PEACE et recevaient par ailleurs un traitement moins actif. Ainsi la mortalité cardiovasculaire dans les groupes placebo de ces trois études était bien différentes, 63 % des décès étant dus à une pathologie cardiovasculaire dans HOPE, 59 % dans EUROPA contre 47 % seulement dans PEACE et 35 % dans une population générale appariée par l'âge et le sexe. De même, par exemple, alors que 70 % des malades de PEACE recevaient un hypolipémiant, ils n'étaient que 54 % dans EUROPA et 40 % dans HOPE.

Globalement les malades de PEACE étaient donc à risque plus faible et mieux traités que ceux d'EUROPA et de HOPE au point que leur mortalité annuelle toutes causes confondues n'était que de 1,6 % par an c'est à dire comparable à celle de la population générale.

Pour Bertram Pitt qui signe l'éditorial du New England on ne peut plus recommander après PEACE une prescription systématique d'IEC à tous les coronariens sans dysfonction ventriculaire. Les IEC resteraient utiles chez les sujets à plus haut risque : ceux dont les troubles lipidiques ou les autres facteurs de risque vasculaire ne sont pas correctement contrôlés, ceux qui demeurent symptomatiques ou ceux chez qui l'on soupçonne une instabilité des plaques d'athérome.

Dr Céline Dupin


The PEACE Trial Investigators : " Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease." N Engl J Med 2004; 351: 2058-68.
Pitt B.: "ACE inhibitors for patients with vascular disease without left ventricular dysfunction. May they rest in PEACE ?" N Engl J Med 2004; 351: 2115-2117. © Copyright 2004 http://www.jim.fr

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