Fibromes utérins : une place pour l’acétate d’ulipristal en préopératoire

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes qui touchent environ 20 à 40 % des femmes en âge de reproduction. Les ménorragies et l’anémie en sont la traduction clinique la plus fréquente. Une intervention chirurgicale (myomectomie, hystérectomie) est souvent nécessaire chez les patientes symptomatiques, et actuellement les fibromes constituent le motif principal des hystérectomies. Les traitements médicamenteux des fibromes  tels que les agonistes de la GnRH sont utilisés pour une courte durée étant donné leurs effets secondaires importants (bouffées de chaleur, perte de densité osseuse etc). Leurs effets sur le volume du fibrome et de l’utérus sont réversibles et ils sont surtout utilisés en préopératoire afin de réduire le volume des fibromes et corriger l’anémie.

Le rôle de la progestérone dans la croissance des fibromes a suscité l’intérêt pour un éventuel traitement des fibromes par les modulateurs des récepteurs de la progestérone.  Les résultats de certaines études pilotes réalisées sur de petits échantillons suggèrent que les modulateurs des récepteurs de la progestérone (asoprisnil, mifépristone, téla-pristone et acétate d’ulipristal), pourraient être efficaces chez les patientes présentant des fibromes symptomatiques. L’acétate d’ulipristal agit sur les récepteurs de la progestérone au niveau de l’endomètre et du myomètre, et il inhibe l’ovulation sans effets majeurs sur les taux d’œstradiol ou sur l’activité anti-glucocorticoïde. Son efficacité dans le traitement des fibromes utérins en préopératoire et ses effets secondaires ne sont cependant pas clairement établis.

Une étude randomisée et contrôlée de phase 3, en groupes parallèles et en double aveugle (PEARL I) a évalué l’efficacité de l’acétate d'ulipristal (5 ou 10 mg par jour) dans le traitement de fibromes utérins symptomatiques par rapport au placebo. Trente-huit centres de recherche dans six pays ont participé à cette étude qui a duré environ deux ans (octobre 2008 - août 2010).

Ainsi, les femmes âgées de 18 à 50 ans, présentant des fibromes utérins symptomatiques avec saignements utérins excessifs (score PBAC > 100 ; PBAC : pictorial blood-loss assessment chart ;) et anémie (Hb ≤ 10,2 g/dl) ont été randomisées en trois groupes, et ont reçu pendant 13 semaines un traitement, soit par l’acétate d’ulipristal à 5 mg/j (n=96), soit par l’acétate d’ulipristal à 10mg/j (n=98), soit par un placebo (n=48). Toutes ont eu des suppléments de fer et elles étaient éligibles à une intervention chirurgicale après la période de traitement médical.

Les critères de jugements étaient le contrôle des saignements utérins (score PBAC < 75) et la réduction du volume du fibrome (mesure effectué par IRM) à 13 semaines de traitement.

Les analyses statistiques ont été effectuées en intention de traiter. Le saignement utérin a été contrôlé chez 91 %, 92 % et 19 % des patientes qui ont reçu respectivement 5 mg d’acétate d’ulipristal, 10 mg d’acétate d’ulipristal, et le placebo, (p<0,001 : comparaison de chaque dose avec le placebo). Le contrôle du saignement était plus précoce chez les femmes traitées par l’ulipristal par rapport au groupe placebo (75 % vs 6 %  au 8e jour de traitement).

Les taux d’aménorrhées ont été de 73 %, 82 % et 6 % respectivement et l’aménorrhée est survenue dans les 10 jours chez la majorité des patientes traitées par l’acétate d’ulipristal (environ 50 % dans le groupe 5 mg et 70 % dans le groupe 10 mg).  Les évolutions moyennes du volume des fibromes ont été de −21 %, −12 % et +3 % (p = 0,002, 5 mg d’acétate d'ulipristal vs placebo ; et p = 0,006, 10 mg vs placebo). Les taux de Hb et d’hématocrite étaient significativement plus élevés dans les deux groupes d’acétate d’ulipristal, par rapport au groupe placebo. L’intensité de la douleur, et plus particulièrement des douleurs modérées ou sévères, était réduite par l’acétate d’ulipristal.

L'acétate d'ulipristal a induit des modifications endométriales bénignes détectées par l’histologie (62 %, 57 %, et 6 % ; groupe 5 mg, 10 mg et placebo, respectivement) lesquelles ont disparu 6 mois après l’arrêt du traitement. Les effets secondaires étaient similaires dans les trois groupes ; des maux de têtes et une sensibilité accrue ou des douleurs au niveau des seins étaient plus fréquents chez les femmes traitées par l’acétate d’ulipristal, mais la différence n’était pas significative par rapport au groupe placebo. Les bouffées de chaleur étaient rarement observées dans tous les groupes (< 3 %).

Contrairement aux agonistes de GnRH qui baissent significativement les taux d’estrogènes ce qui conduit à un risque accru de  perte de densité minérale osseuse et de bouffées de chaleur, l’acétate d’ulipristal réduit le volume des fibromes sans altérer les taux d’estrogènes.

En conclusion, les résultats de cette étude randomisée montrent que le traitement par l’acétate d’ulipristal (5 ou 10 m/j) pendant 13 semaines en préopératoire est efficace dans le contrôle des saignements utérins excessifs et dans la réduction des volumes des fibromes chez les patientes présentant initialement des saignements sévères et une anémie. Un avantage important de l’acétate d’ulipristal, par rapport aux agonistes de GnRH, est l’absence d’effets secondaires associés à la baisse des taux des estrogènes.

Dr Viola Polena

Référence
Donnez J et coll. ; PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med., 2012 Feb 2; 366: 409-20.

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