Hémodialyse : peut-on améliorer la perméabilité des greffons artérioveineux ?

La pratique de l’hémodialyse requiert de disposer d’un abord vasculaire assurant un débit suffisant. Il peut s’agir d’un cathéter veineux central, d’une fistule artério-veineuse autogène ou plus souvent d’un greffon artério-veineux synthétique anastomosé à une artère et une veine. L’un des avantages de cette dernière technique est de pouvoir être utilisée plus rapidement que les fistules autogènes après l’intervention. Mais ces greffons synthétiques sont souvent le siège de sténoses au niveau de l’anastomose veineuse qui favorisent des thromboses et imposent de recourir à des desobstructions (le plus souvent par voie endosvasculaire).

Il n’existe pas aujourd’hui de traitement médical ayant fait sa preuve dans la prévention de ces sténoses et de ces thromboses. De plus les essais entrepris avec des associations d’antiagrégant ou des antivitamines K ont entraîné jusqu’ici des augmentations importantes du risque hémorragique. 

C’est pourquoi un groupe multicentrique américain a entrepris un essai clinique pour évaluer l’efficacité préventive d’une association d’une faible dose d’aspirine (25 mg) et de dipyridamole (200 mg à libération prolongée) administrée deux fois par jour. 

Six cent quarante-neuf patients n’ayant ni facteurs de risques hémorragiques ni contre-indications gastro-œsophagiennes à la prise d’aspirine ont été randomisés entre cette association antiagrégante et un placebo. Le critère principal de jugement était la perméabilité du greffon sans intervention.

A un an, dans le groupe aspirine-dipyridamole, 28 % des greffons étaient perméables contre 23 % sous placebo. En d’autres termes il faut traiter 20 patients durant un an pour éviter une obstruction de greffon. Après ajustement pour divers facteurs de risque pré-spécifiés, le risque de perte de la perméabilité des greffons est apparu réduit de 18 % en valeur relative avec l’association antiagrégante (intervalle de confiance à 95 % entre – 2 et – 32 % ; p=0,03).

Il faut noter cependant qu’à la fin de l’étude, après 4,5 ans, une perte de perméabilité du greffon était survenue chez la plupart des patients des deux groupes (80 % sous aspirine-dipyridamole contre 84 % sous placebo).

Le traitement a été très bien toléré puisque la fréquence des effets secondaires a été équivalente dans les deux groupes avec notamment un taux d’événements hémorragiques identique (12 %).

L’association aspirine-dipyridamole, à ces posologies, permet donc une réduction significative mais modeste des pertes de perméabilité des greffons artérioveineux sans accroître le risque hémorragique (tout au moins chez des sujets sélectionnés). Pour les auteurs, une étude coût-efficacité serait nécessaire avant d’introduire ce traitement en pratique clinique.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Dixon B et coll. : Effect of dipyridamole plus aspirin on hemodialysis graft patency. N Engl J Med 2009; 360: 2191-201.

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Vos réactions (2)

  • Une perméabilité primaire insuffisante par rapport à une fistule

    Le 28 mai 2009

    Le recours à l'épuration extra-rénale se fait majoritairement par l'hémodialyse en France et dans la plupart des pays occidentaux. Par contre, votre analyse laisse penser que le pontage artérioveineux est la voie d'abord la plus fréquemment employée. Elle est très minoritaire en France(1) et le devient même dans les pays traditionnellement gros utilisateurs de prothèses, comme les USA, surtout depuis les effets conjoints des recommandations de la National Kidney Foundation(2), et du mouvement Fistula First(3).
    Le problème de fond des pontages, confirmé par cette étude, est une perméabilité primaire insuffisante par rapport à une fistule. Lutter contre la survenue d'une sténose sur l'anastomose veineuse est une intention louable, mais la meilleure prévention, c'est de réaliser des fistules natives. Les européens l'avaient compris depuis longtemps, et les américains l'intègrent seulement maintenant, alors que la fistule a été inventée à New York en 1965(4).

    Dr Thierry Pourchez, Secrétaire de la Société Française des Abords Vasculaires(5).
    1 : http://www.sfdial.org/ressourcesSfd/Rapports/Rapport_Rein_2005.pdf
    2 : http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/pdf/vascular_access.pdf
    3 : http://www.fistulafirst.org
    4 :Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med. 1966 Nov 17;275(20):1089–109
    5 : http://www.sfav.org/

  • La réponse de la rédaction

    Le 29 mai 2009

    Il est parfaitement exact que les fistules artério-veineuses sont les voies d’abord les plus utilisées en France. Mais comme nous l’indiquions dans notre analyse, ce n’est pas (encore ?) le cas aux Etats-Unis où les prothèses sont majoritaires.
    Les auteurs de cette étude, d’ailleurs globalement décevante comme nous le soulignions très clairement même si elle est statistiquement positive, évoquent d’ailleurs dans leur discussion le recours croissant aux fistules aux Etats-Unis.

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