HIV : le traitement interrompt (presque) la chaîne de transmission

Il y a 18 mois dans le Lancet, des experts travaillant pour l’OMS, proposaient de changer radicalement de politique de traitement de l’infection à HIV. En se basant sur des modèles mathématiques sophistiqués, Reuben Granich et coll. estimaient qu’il fallait passer d’une stratégie individuelle, recommandant de ne débuter une multithérapie anti-rétrovirale qu’en deçà d’un seuil de CD4+ (fixé à 350/mm3par l’OMS à une date récente) à une stratégie collective avec institution systématique d’un traitement dès la séropositivité connue (grâce à un dépistage systématique et répété). Selon eux ce traitement ultra-précoce permettrait en effet de réduire drastiquement la contagiosité des séropositifs et donc de diminuer très sensiblement, à terme, le nombre de malades.

Si cette conception révolutionnaire a été contestée par certains, plusieurs études de cohortes récentes semblent apporter des arguments en sa faveur.

C’est le cas d’un travail de Deborah Donnell et coll. conduit dans 7 pays d’Afrique de l’Est entre 2004 et 2007.

Un risque de transmission diminué de 92 %

En résumé, ces auteurs ont suivi 3 381 couples sérodiscordants pour le HIV durant 2 ans. Dans 10 % des cas une multithérapie anti-rétrovirale a été débutée  chez le partenaire infecté durant la période de surveillance (à un taux médian de CD4+ de 198/mm3). Il a donc été possible de comparer ces couples à ceux dont le partenaire infecté ne bénéficiait pas d’un traitement anti-rétroviral. Pour éviter des erreurs d’interprétation liées à une possible multiplicité des partenaires, une étude génétique a été pratiquée sur les HIV identifiés permettant de distinguer les virus similaires à celui du partenaire et ceux qui ne lui étaient pas génétiquement liés.

Parmi les couples dont le partenaire infecté était traité, un seul cas de transmission d’un HIV génétiquement identique a été constaté soit un taux de contamination de 0,37 pour 100 personnes-années, tandis que parmi les couples non traités, une telle contamination a été diagnostiquée dans 102 cas soit un taux de contamination de 2,24 pour 100 personnes-années. Ainsi le risque de contamination est apparu être réduit de 92 % par la mise en route d’un traitement anti-rétroviral (p=0,004). Signalons que le taux de contamination par un partenaire extérieur au couple était relativement élevé (0,81 pour 100 personnes-années) ce qui relativise les résultats des études de transmission n’ayant pas utilisé d’identification génétique des virus.

Par exemple dans le cas de cette cohorte, le taux de contamination des partenaires d’un sujet traité aurait été évalué à 1,18 pour 100 personnes-années soit 3 fois plus que la réalité ! Il est à noter de plus que cette étude confirme des données connues sur la contagiosité puisque parmi les couples dont le sujet infecté n’était pas traité, les contaminations ont été plus fréquentes lorsque le taux de CD4+ était inférieur à 200/mm3 ou la charge virale supérieure à 50 000 copies par mL.

Cette étude est donc un argument supplémentaire pour débuter le traitement anti-rétroviral précocement non seulement dans l’espoir d’améliorer le pronostic individuel du patient mais aussi avec la certitude de réduire le risque de contamination.

Dr Céline Dupin

Référence
Donnell D et coll. : Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy : a cohort analysis. Lancet 2010; publication avancée en ligne le 27 mai 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)60705-2.

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