Il faut traiter l’hypertension après 80 ans

Des incertitudes existent sur le rapport bénéfice-risque du traitement de l’hypertension chez les plus de 80 ans. En effet, des études réalisées dans cette classe d’âge ont montré un risque d’AVC réduit mais un risque de mortalité globale accru. Cependant, un nouvel essai, HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) dont les résultats, présentés le 31 mars 2008 au congrès de l’American College of Cardiology à Chicago ont été repris par le New England Journal of Medecine, sont tout autres puisqu’ils démontrent un effet bénéfique sur la mortalité du traitement de l’hypertension chez les sujet très âgés.

HYVET est une étude internationale randomisée, en double aveugle, qui a inclus 3 845 patients âgés de 80 à 105 ans (moyenne 83,6 ans) sur quatre continents. Lors de la sélection, les pressions systoliques oscillaient entre 160 et 199 mmHg et les diastoliques étaient inférieures à 110 mmHg, la pression artérielle moyenne étant de 173,0/90,8 mmHg. Plus de 90 % des sujets de cette population étaient des hypertendus connus et un tiers d’entre eux n’avaient pas été traités auparavant. Par ailleurs 11,8 % des participants avaient des antécédents cardiovasculaires et 6,9 % un diabète. La créatininémie était inférieure à 150 micromol/l. Deux groupes homogènes ont été constitués. Dans l’un (n=1 933) l’indapamide LP a été prescrit à la dose de 1,5 mg/j, éventuellement associé au périndopril 2 mg ou 4 mg en cas de contrôle tensionnel insuffisant. Dans l’autre groupe (n=1 912), seul un placebo a été administré.  La durée moyenne du suivi a été de 1,8 an.

Les bénéfices du traitement sont apparus dès la première année dans le groupe traité, avec une moindre survenue d’évènements graves comparativement au groupe placebo (p=0,001). Sur la biologie aucune différence significative n’a été notée entre les deux groupes pour le potassium, la créatinine, l’acide urique, le glucose. A deux ans de suivi, dans le groupe traité, 48 % des patients atteignaient la tension cible de 150/80 mmHg et l’association indapamide-périndopril était donnée à 73,4 % du groupe. Sous traitement actif, la mortalité par AVC a été diminuée de 39 % (p<0,05), la mortalité cardiovasculaire de 23 % (p=0,06) et la mortalité globale de 21 % (p=0,02). Le risque d’AVC est apparu réduit de 30 % (p=0,06) et celui d’insuffisance cardiaque de 64 % (p=0,001).

NS Beckett et coll. soulignent que l’état de santé global des patients d’HYVET est meilleur que celui de la population générale dans la catégorie d’âge et il est donc prématuré d’extrapoler les résultats pour des sujets plus fragiles. D’autre part, l’appréciation du bénéfice d’une baisse plus importante de la pression artérielle reste à établir. Le bénéfice du traitement de l’hypertension est toutefois démontré sur la mortalité. Les données nouvelles de cette étude aideront à préciser les indications thérapeutiques chez les patients très âgés.                                             

Dr Brigitte Gayot

Références
Beckett NS et coll. : Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older.
N Engl J Med., 2008 ; 358. Publication avancée en ligne le 31 mars.
Kostis JB : Treating hypertension in the very old. Editorial N Engl J Med., 2008 ; 358. Publication avancée en ligne le 31 mars.

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