L’allopurinol : un anti-angineux ?

Commercialisé depuis 1968, l’allopurinol demeure la pierre angulaire du traitement de la goutte. Son mécanisme d’action dans cette indication est bien identifié puisqu’il s’agit d’un inhibiteur compétitif de la xanthine oxydase qui catalyse la synthèse de l’acide urique. Mais à coté de cet effet hypo-uricémiant, quelques études (animales et humaines) ont montré qu’il pourrait également avoir une action favorable sur la consommation d’oxygène du myocarde. C’est pourquoi un groupe de Dundee (Royaume-Uni) a eu l’idée de l’expérimenter dans l’angor d’effort stable (1). 

Un allongement du délai d’apparition du sous décalage de ST

Soixante-cinq patients ayant un angor stable (avec épreuve d’effort positive) en rapport avec des lésions coronariennes prouvées à l’angiographie ont été inclus dans cet essai randomisé en double aveugle croisé. Ces malades ont été assignés soit à un traitement par 600 mg/jour d’allopurinol (la posologie habituelle dans la goutte va de 100 à 300 mg/jour) soit à un placebo. Après 6 semaines de traitement, les patients changeaient de groupe pour 6 autres semaines. Durant l’essai, les thérapeutiques habituelles étaient poursuivies sans changement (aspirine, anti-angineux divers dont bêta-bloqueurs, inhibiteur de l’enzyme de conversion, statines…).

Les auteurs ont choisi comme critère principal de jugement un paramètre objectif, le délai d’apparition d’un sous décalage du segment ST (delta ST) lors de l’épreuve d’effort.

Le delta ST médian est passé de 249 secondes (s) sous placebo à 298 s sous allopurinol (p=0,0002). De plus la durée totale de l’effort est passée de 307 s à 393 s (p=0,0003) et le délai d’apparition des symptômes angineux de 272 s à 304 s (p=0,001). Cliniquement, chez les sujets ayant au moins une crise angineuse par semaine, une diminution la fréquence des épisodes douloureux a été constatée (passage de 2,3 crises par semaine à 1,3 ; p=0,053), mais il faut souligner que le nombre de sujets inclus dans cette analyse était très limité (n=26). Aucun effet secondaire n’a été rapporté au traitement.

Quelle pourrait être la place de l’allopurinol dans l’arsenal anti-angineux ?

Le fait essentiel est que l’allopurinol révèle ici une action anti-ischémique coronarienne du même ordre de grandeur que celle constatée avec les anti-angineux classiques et notamment avec les bêta-bloqueurs. 

Le mécanisme d’action de l’allopurinol dans cette indication potentielle n’est pas encore pleinement élucidé et plusieurs hypothèses sont évoquées par les auteurs et l’éditorialiste du Lancet (2). Il semble, sans certitude, que l’on s’oriente vers un effet plus métabolique qu’hémodynamique.

Si ces propriétés anti-angineuses sont confirmées par de nouvelles études (multicentriques et plus larges) beaucoup restera à faire. Outre une meilleure compréhension du mécanisme d’action de l’allopurinol, il faudra déterminer sa place dans la prise en charge pharmacologique de l’angor stable. D’ores et déjà ce produit paraît potentiellement intéressant en raison de sa bonne tolérance, notamment hémodynamique, attestée par plus de 40 ans de commercialisation, de son coût très faible (ce qui serait un plus dans les pays en voie de développement) et des possibilités d’association avec d’autres anti-angineux. Il serait également important de préciser si au-delà de cet effet symptomatique, l’allopurinol peut également réduire, comme les bêta-bloqueurs, la morbi-mortalité chez les coronariens stables. 

On le voit ici une fois de plus, la recherche thérapeutique n’impose pas toujours le recours à des produits de haute technologie ou à des essais de grande envergure pour aboutir à des résultats probants. 

Dr Céline Dupin

Références
1) Noman A et coll. : Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina : a randomised, placebo controlled crossover trial. Lancet 2010; publication avancée en ligne le 8 juin 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)60391-1).
2) Antony R et coll.: Allopurinol for chronic stable angina: old drug, new tricks ? Lancet 2010; publication avancée en ligne le 8 juin 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)60578-8).

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