L’aspirine en prévention primaire des évènements cardiovasculaires chez les patients asymptomatiques ?

L’efficacité des antiplaquettaires dans la prévention secondaire des évènements cardiovasculaires (ECV) majeurs a été établie chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire (MCV) connue. La situation est moins claire pour ce qui est de la prévention primaire des ECV chez des patients asymptomatiques au point qu’il est légitime de douter de leur efficacité en routine.

Cette notion a été à l’origine de l’essai contrôlé, mené contre placebo et intitulé AAA (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis). L’existence d’une athérosclérose asymptomatique a été affirmée à partir d’un indice facilement mesurable qui n’est autre que l’index bras/cheville (IBC) appelé ABI (ankle brachial index) par les Anglo-saxons. Des valeurs<0,95 ont été jugées pathologiques et révélatrices d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) asymptomatique, volontiers associée à une athéromatose plurifocale. Cet index est en règle annonciateur d’ECV majeurs, ceci indépendamment des facteurs de risque classiques.

L’essai randomisé en question a initialement inclus 28 980 sujets des deux sexes, ceci entre avril 1998 et décembre 2001. L’âge des participants était compris entre 50 et 80 ans. Au sein de cette cohorte, l’ABI s’est avéré anormalement bas chez 3 350 sujets qui ont, de ce fait, été inclus dans l’étude et répartis en deux groupes, respectivement aspirine (100 mg/jour) et placebo. Dans un premier temps, les patients ont bénéficié d’un examen clinique au bout de 3 et 12 mois. Par la suite, la durée médiane du suivi a été de 8,2 années, avec des interviews téléphoniques régulières. Le contact a été maintenu à long terme dans 95 % des cas.

Au bout de 5 ans, 2 557 sujets (85 % de survivants) ont eu un examen clinique détaillé. Le critère de jugement primaire a combiné les variables suivantes : ECV inaugural létal ou non, à type d’évènement coronaire, d’accident vasculaire cérébral ou encore de revascularisation myocardique. Les critères secondaires ont été les suivants : (1) tous les ECV inauguraux à type d’angor, de claudication intermittente ou d’accident ischémique transitoire ; (2) la mortalité, quelle qu’en soit la cause.

La comparaison intergroupe n’a révélé aucune différence significative, l’aspirine s’avérant inefficace, quels que soient les critères d’évaluation, certes le critère primaire, mais aussi les deux critères secondaire précédemment définis. La survenue d’un syndrome hémorragique sévère imposant l’hospitalisation a concerné 2 % des patients du groupe aspirine (versus 1, 2 % dans le groupe placebo ; le risque relatif correspondant étant estimé à 1,71.

De ce fait, l’aspirine à faibles doses semble être inefficace dans la prévention primaire des évènements vasculaires chez les patients atteints d’une athérosclérose asymptomatique, en l’occurrence une AOMI diagnostiquée au moyen de l’ABI.

Dr Philippe Tellier

Référence
Fowkes G : Randomised controlled trial of low dose aspirin in the prevention of cardiovascular events and death in subjects with asymptomatic atherosclerosis. European Society of Cardiology Congress (Barcelone) : 29 août-2 septembre 2009.

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