Le peptide natriurétique auriculaire a-t-il un avenir dans le traitement de l’infarctus ?

La morbi-mortalité des infarctus du myocarde (IDM) est fortement corrélée à l’importance de la zone nécrosée. Les différentes techniques de revascularisation myocardique en urgence ont largement démontré, ces dernières décennies, leur efficacité à diminuer la taille de l’IDM et à améliorer le pronostic à court, moyen et long terme. Mais quelle que soit la rapidité de leur mise en œuvre, des traitements adjuvants permettant une diminution supplémentaire de la zone nécrosée sont indispensables pour réduire plus encore la morbi-mortalité post IDM.

Un groupe multicentrique japonais a testé deux candidats traitements de ce type à la phase aiguë de l’IDM. Il s’agissait de deux études parallèles randomisées en simple aveugle évaluant les effets d’une perfusion de peptide natriurétique auriculaire (PNA) ou de nicorandil (un vasodilatateur coronarien agissant sur les canaux potassiques) administrée au décours d’une tentative de revascularisation coronarienne (1). 

L’essai concernant le nicorandil (545 patients au total) n’a donné aucun résultat en terme de taille de l’IDM ou de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) après 6 à 12 mois. 

Une réduction de 14,7 % de la taille de l’infarctus

Les résultats de l’étude portant sur le PNA qui a inclus 569 patients sont d’autant plus intéressants. La perfusion de 0,025 microgramme/kg/min de PNA durant 3 jours s’est accompagnée d’une réduction significative (de 14,7 % ) de la taille de l’IDM estimée par la mesure de la surface de l’aire sous la courbe des taux de créatine phosphokinase (CPK) (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre - 3 et - 25 % ; p=0,016). De plus à l’angiographie de contrôle pratiquée entre le 6ème et le 12ème mois, la FEVG des sujets du groupe PNA était significativement supérieure à celle du groupe placebo (44,7 % contre 42,5 % ; p=0,024). Les résultats ont été moins nets sur des critères cliniques avec une différence non significative en faveur du PNA sur la mortalité à moyen terme (suivi médian : 2,7 ans), et une différence modeste mais significative sur un indice composite regroupant décès de cause cardiaque et ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque (p=0,011).

Si ces résultats étaient confirmés, la perfusion de PNA pourrait donc être un traitement adjuvant intéressant en association aux techniques de revascularisation myocardique per-cutanée. Elle agirait en augmentant la concentration de cGMP dans les cardiomyocytes ce qui, indirectement, inhiberait partiellement l’apoptose.

Des incertitudes méthodologiques et une tolérance mal évaluée

L’enthousiasme pour cette nouveauté thérapeutique doit cependant être largement tempéré, et ce, pour plusieurs raisons.

Premièrement, cette étude avait d’importants défauts méthodologiques ne serait ce que l’absence de double aveugle et le grand nombre de patients n’ayant pas eu de mesure de la masse myocardique nécrosée et surtout d’angiographie ventriculaire gauche pour des raisons techniques.

Deuxièmement, le délai de mise en route de la perfusion par rapport à l’angioplastie n’est pas précisé.

Troisièmement, lorsque la taille de la nécrose était évaluée par la mesure du pic de CPK ou la concentration de troponine T, la diminution de la zone infarcie n’était plus significative et il en était de même pour la FEVG à moyen terme (2 à 8 semaines) qui n’était pas significativement différente dans les deux groupes.

Quatrièmement, malgré cette étude, il persiste un doute sur la tolérance de ce traitement, puisque les auteurs indiquent sans autre précision que 29 malades du groupe PNA (soit plus de 10 % !) ont souffert d’une hypotension grave (PAS inférieure à 90 mm Hg) lors de la perfusion contre un seul dans le groupe placebo. 

Enfin faute d’avoir étudié différentes posologies, on ne dispose d’aucune donnée sur la dose optimum de PNA dans cette indication et sur un éventuel effet-dose.

Comme l’éditorialiste du Lancet (2), il nous faut donc conclure qu’un nouvel essai en double aveugle avec une méthodologie plus rigoureuse et évaluant plusieurs posologies est indispensable avant d’envisager une large diffusion de ce traitement.

Dr Céline Dupin

Références
1) Kitakaze M et coll. : Human atrial natriuretic peptide and nicorandil as adjuncts to reperfusion treatment for acute myocardial infarction (J-WIND) : two randomised trials. Lancet 2007; 370: 1483-93.
2) Bogle R et coll.: Treating acute myocardial infarction: something in the wind ? Lancet 2007; 370: 1461-62.

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