Le roflumilast confirme son intérêt dans la BPCO

Le roflumilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 qui représente une nouvelle approche dans la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO). Son mode d’action passe par un effet anti-inflammatoire local. Dans une étude antérieure, le roflumilast a démontré qu’il diminuait l’inflammation des voies aériennes des patients souffrant de BPCO, qu’il améliorait la fonction pulmonaire, mais qu’il ne semblait pas réduire la fréquence des décompensations de la maladie ce qui est pourtant un objectif essentiel du traitement. Cependant une analyse post-hoc de cette étude a suggéré que, chez les sujets ayant une BPCO sévère, le roflumilast pourrait réduire le risque de décompensation.

C’est pour vérifier ce dernier point et préciser les indications de cet inhibiteur de la phosphodiestérase-4 que deux essais randomisés multicentriques internationaux en double aveugle ont été conduits. Les résultats de ces deux études sont regroupés dans une même publication du Lancet. Au total 3 091 patients souffrant de BPCO sévère ont été randomisés. Tous les patients devaient avoir plus de 40 ans, une consommation tabagique d’au moins 20 paquets-années, un VEMS/CV inférieur ou égal à 70 % après bronchodilatation par l’albutérol, un VEMS après bronchodilatation réduit de 50 % au moins par rapport à la valeur « prédite », une toux chronique productive et avoir présenté au moins un épisode d’exacerbation ayant imposé un traitement par corticoïdes systémiques ou une hospitalisation au cours de l’année précédente.

Ces patients ont été randomisés entre un groupe roflumilast (500 microgrammes par jour per os) et un groupe placebo, les traitements devant être pris durant un an. Les bêta-2 mimétiques à courte et à longue durée d’action étaient autorisés, de même que les anticholinergiques d’action brève. En revanche, les corticoïdes inhalés et les anticholinergiques d’action prolongée étaient prohibés durant tout l’essai.

Une diminution de la fréquence des exacerbations

Les critères principaux de jugement étaient la modification du VEMS avant bronchodilatation et le taux d’exacerbations modérées ou sévères.

Sur ces deux paramètres, le roflumilast a confirmé son efficacité. Les sujets sous produit actif avaient un VEMS moyen avant bronchodilatation supérieur de 48 ml par rapport à ceux du groupe placebo (p<0,0001). Le taux d’exacerbation modérée à sévère est passé de 1,37/an sous placebo à 1,14 sous roflumilast (soit une réduction de 17 % avec un intervalle de confiance à 95 % entre 8 et 25 % ; p<0,0003). La mortalité a été identique dans les deux groupes (entre 2 et 3 % selon les études).

Le traitement est apparu comme bien toléré avec globalement un pourcentage comparable d’effets secondaires par rapport au placebo. Dans le détail, il faut noter cependant que les diarrhées, les pertes de poids, les diminutions de l’appétit, et les céphalées ont été significativement plus fréquentes sous produit actif. De plus le risque d’arrêt de traitement en raison d’un effet secondaire a été significativement plus élevé au cours des 12 premières semaines sous roflumilast que sous placebo.

Sur ce type de patients sélectionnés, relativement simples à identifier, le roflumilast est donc efficace sur des critères à la fois spirométriques (VEMS) et cliniques (taux d’exacerbation).

Sa place dans l’arsenal thérapeutique de la BPCO est difficile à déterminer sur ces seules données. Elle devra être précisée par des essais comparant ce nouveau médicament aux autres traitements au long cours possibles (corticoïdes inhalés, bêta2 mimétiques, anticholinergiques…) et testant les diverses associations possibles entre elles. Ce qui ne sera pas une mince affaire.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Calverley P et coll. : Roflumilast in symptomatic chronic osbtructive pulmonary disease : two randomised clinical trials. Lancet 2009; 374: 685-694.

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