Le traitement de l’asthme dans la vraie vie

La plupart des essais thérapeutiques dans l'asthme se font avec des patients très sélectionnés dans des conditions qui n’ont parfois que peu de rapport avec la pratique médicale habituelle.

Une équipe britannique a décidé de mener deux études dites pragmatiques en parallèle afin d’évaluer  différentes stratégies de traitement dans l’asthme (1). Ces essais ont été conduits dans 53 centres dispensant des soins primaires et ont inclus des patients de 12 à 80 ans. La première étude « première ligne » se déroule chez des malades auparavant sans traitement de fond, et qui requièrent du fait d’une aggravation de leurs symptômes l’initiation d’un traitement. Une randomisation est faite entre un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT : Montelukast ou Zafirlukast) ou un corticoïde inhalé (Béclométasone, Budésonide ou Fluticasone). La deuxième étude « traitement complémentaire » concerne des patients recevant depuis au moins 12 semaines une corticothérapie inhalée et qui nécessitent un traitement additionnel. Le traitement tiré au sort est soit un ARLT, soit un béta2agoniste à action prolongée (Salmétérol ou Formotérol). Les traitements sont administrés en ouvert. Les malades sont suivis pendant 2 ans, avec comme critère de jugement principal,  une meilleure qualité de vie liée à l’asthme (évaluée par un score spécifique, le mini AQLQ) et pour critères secondaires l’amélioration du contrôle de l’asthme (score ACQ) et le taux d’exacerbation.

L’étude « première ligne » a comporté 148 patients dans le groupe ARLT et 158 traités par un glucocorticoïde inhalé. L’essai « traitement complémentaire » a assigné 170 patients à un traitement par ARLT et 182 patients à un béta2mimétique.

Les scores moyens de qualité de vie MiniAQLQ se sont améliorés (+ 0,8 à 1,0 point) dans tous les groupes sur la période de 2 ans. A 2 mois, les différences de scores observées entre les différents groupes de traitement  font conclure à une équivalence de résultats, la valeur ajustée de différence moyenne allant de  -0,3 à 0,3. En revanche, à 2 ans une petite différence apparaît (différence moyenne variant de -0,32 à 0,11). Les taux d’exacerbation et les scores ACQ n'ont pas varié entre les groupes de traitement.

L’adhérence au traitement apparaît  meilleure dans les groupes ARLT (observance de 65 et 74 %) que chez les patients sous thérapies inhalées (adhérence de 41 % dans le groupe première ligne sous corticoïdes inhalés et de 46 % dans le groupe sous béta2 du traitement complémentaire).

Ces résultats suggèrent que, à 2 mois,  un ARLT est équivalent à un glucocorticoïde inhalé comme traitement de fond de première ligne et aussi efficace qu’un béta2mimétique comme traitement additionnel chez un malade asthmatique. Si l’équivalence n'a pas été prouvée à plus long terme, et qu’extrapoler ces résultats demande des précautions, cette étude offre de nouvelles perspectives. Comme relève l’éditorial (2), outre la facilité d’une prise orale, l’intérêt au plan pharmacodynamique des ARLT est qu’ils ne bloquent qu’un médiateur pro-inflammatoire. Les traitements futurs (nouveaux antagonistes des prostaglandines ou cytokines) pourraient ainsi se combiner aux ARLT pour offrir des traitements «ajustés et sur mesure» aux patients asthmatiques.  

Docteur Béatrice Jourdain

Références
1) Price D et coll. : Leukotriene Antagonists as First-Line or Add-on
Asthma-Controller Therapy. N Engl J Med 2011;364:1695-707.

2) Dahlén SE et coll. : Asthma Treatment Guidelines Meet the Real World. N Engl J Med 2011;364:1769-770

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