Otites aiguës : retour vers l’antibiothérapie !

Jusqu’à l’apparition des antibiotiques, l’otite moyenne aiguë (OMA) de l’enfant était considérée comme une affection grave et les traités de médecine insistaient tous sur les risques majeurs de complications, notamment de mastoïdites ou de méningites purulentes. L’avènement de l’antibiothérapie a changé la donne. Ce traitement a été rapidement proposé de façon systématique dans les pays développés et l’OMA est devenue progressivement dans l’esprit des médecins et des parents une affection réputée bénigne.

Les antibiotiques, c’est pas automatique

Peut-être d’ailleurs à la faveur de ce changement de perception, à partir du début des années 80, un mouvement inverse a été observé. A cette période en effet, plusieurs études européennes, randomisées, mais à la méthodologie parfois discutable (inclusion de patients n’ayant pas tous une OMA bactérienne certaine ou probable) ont semblé montrer que les OMA non compliquées chez les enfants de plus de 6 mois pouvaient être prises en charge de façon plus conservatrice en réservant l’antibiothérapie aux formes d’emblée graves ou n’évoluant pas favorablement dans un délai court. Ces études suscitées par la crainte de favoriser l’émergence de souches bactériennes résistantes par une antibiothérapie systématique ont conduit certaines sociétés savantes de pédiatrie (notamment américaines) à recommander l’expectative armée dans la majorité des cas d’OMA chez l’enfant de 6 mois à deux ans.

Deux nouvelles études randomisées vont-elles clore le débat ?

De fait ces guideslines n’ont pas été adoptés par toutes les sociétés de pédiatrie du monde et beaucoup de praticiens traitent encore systématiquement en se basant sur leur propre expérience ou sur les résultats d’une méta-analyse de 2006 ayant conclu à l’intérêt de l’antibiothérapie en terme de diminution des échecs thérapeutiques.

Il restait pour trancher le débat à disposer d’une nouvelle étude randomisée, cette fois à la méthodologie rigoureuse. C’est chose faite cette semaine puisque nous disposons de deux essais randomisés publiés dans le même numéro du New England Journal of Medicine (1,2). 

Ces deux études, conduites en Pennsylvanie et en Finlande ont inclus des enfants de plus de 6 mois souffrant d’une OMA diagnostiquée sur des critères stricts (schématiquement un début brutal, la présence d’un épanchement de l’oreille moyenne à l’examen et un bombement du tympan ou des signes inflammatoires locaux). L’âge maximum des patients était de 23 mois dans l’essai américain et de 35 mois dans l’étude finlandaise. Ces enfants ont été randomisés en double aveugle entre un traitement par une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique (pendant 10 jours dans l’étude américaine et 7 jours dans l’essai finlandais). L’étude conduite en Pennsylvanie a inclus 291enfants, celle réalisée en Finlande 319 patients.

2 à 3 fois moins d’échecs sous antibiotiques !

En terme de réponse symptomatique (critère principal de jugement de l’essai américain), l’avantage est au traitement antibiotique avec respectivement au 2ème, 4ème et 7ème jour 20, 41 et 67 % de disparition complète des signes sous antibiotiques contre 14, 36 et 53 % sous placebo (p=0,04).

De façon plus démonstrative le taux d’échec du traitement a été significativement plus élevé sous placebo :

- 51 % d’échec dans le groupe contrôle au 10ème-12ème jour dans l’étude américaine contre 16 % sous amoxicilline-acide clavulanique (p<0,001) ;
- 44,9 % d’échec sous placebo au 7ème jour contre 18,6 % sous traitement antibiotique dans l’essai finlandais (p<0,001). Il est à noter que, dans cette dernière étude, les échecs regroupaient non seulement les absences d’amélioration ou les aggravations mais aussi les effets secondaires du traitement ce qui défavorisait ce bras.   

Il faut signaler cependant que la tolérance de cette antibiothérapie a été « moyenne » avec dans l’essai finlandais 47,8 % de diarrhées contre 26,6 % sous placebo (p<0,001) et 8,7 % de réactions cutanées contre 3,2 % et dans l’essai américain 47 % d’érythèmes fessiers contre 16 %.

Les otites de 2011 sont elles les mêmes qu’en 1950 ?

On peut donc conclure que chez les enfants de ces tranches d’âge souffrant d’OMA diagnostiquées sur des critères stricts, une antibiothérapie systématique par une association amoxicilline/acide clavulanique permet des guérisons plus rapides et plus fréquentes au prix d’une plus grande fréquence des diarrhées et des réactions cutanées. Il serait maintenant intéressant d’identifier parmi ces enfants ceux qui tirent le plus de profit de cette antibiothérapie afin peut-être de la leur réserver et d’éviter ainsi un développement des résistances bactériennes. 

Il reste à comprendre, comme le tente l’éditorialiste du New England Journal of Medicine, pourquoi entre les années 50 et les années 90 du siècle dernier, la perception de la gravité des OMA a évolué au point que certains ont envisagé (et choisi) de ne plus les traiter systématiquement par antibiotiques ? Jerome Klein y voit plusieurs explications :

- un meilleur accès aux soins qui a rendu plus fréquentes (en apparence) les OMA peu sévères ;
- une plus grande banalité des OMA à tympan ouvert à l’ère prè-antibiotique ;
- un plus grand nombre de sur-diagnostics chez des enfants examinés incomplètement (pour diverses raisons) ;
- une réduction de la virulence des bactéries responsables d’OMA avec une diminution de la part des streptocoques A ;
- le fait qu’un grand nombre d’OMA sont mises sous antibiotiques à une phase très précoce.

Le pendule après avoir oscillé entre l’abstention forcée (à l’ère prè-antibiotique), le traitement pour tous puis l’abstention raisonnée, s’oriente maintenant vers l’antibiothérapie systématique, pour peu que le diagnostic soit certain.

Une histoire en forme de fable que nous gagnerions à méditer.

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Hoberman A et coll.: Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364: 105-15.
2) Tähtinen P et coll.: A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med 2011; 364: 116-26.
3) Klein J. Is acute otitis media a treatable disease? N Engl J Med 2011; 364: 168-69.

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Vos réactions (4)

  • Age des enfants

    Le 19 janvier 2011

    Les enfants inclus avaient plus de 6 mois, mais quelle était la borne haute ?
    Les résultats des essais ne sont pas incompatibles avec les recommandations actuelles : avant 2 ans antibiothérapie; au delà antibiothérapie non systématique et réévaluation.

    Michel Damagnez

  • Une "mode" anti-antibiothérapie

    Le 19 janvier 2011

    N'y aurait il pas eu, dans les années 80, une "mode" anti-antibiothérapie ?
    Par ailleurs je ne crois pas avoir vu, dans cette analyse, la prise en compte d'éventuelles surdités de transmission ?

    Dr J.P Ladreyt-Ponchon, pédiatre

  • Quand la raison triomphe des slogans débiles....

    Le 20 janvier 2011

    Quand on s'obstine à faire de la médecine à coup de slogans, surtout quand ils sont téléguidés par la CNAM, on n'a que ce qu'on mérite.
    Laisser du pus franc dans les oreilles en pensant que la nature ira dans le sens des idées fixes de certains individus, ne pouvait aboutir qu'à une augmentation significative de la perte d'audition par le biais d'otospongioses et d'atteinte tympaniques dont la seule issue aux résultats variables est chirurgicale.
    Ce n'est pas parce qu'on à l'air de faire des économies qu'on réussit forcément à en faire.
    Le pire est d'utiliser des arguments pseudo-scientifiques, dans ce cas les résistances bactériennes pour préconiser des mesures insensées.
    Moralité, en dépit du fait que les médecins ne puissent revendiquer aucune sorte d'infaillibilité ils sont quand même mieux placés que les prétendus penseurs de la CNAM pour décider qui, parmi leurs patients, doivent recevoir des antibiotiques et ceux pour lesquels c'est inutile.
    La CNAM doit rester ce qu'elle n'aurait jamais du cesser d'être "une tirelire" sous peine d'entraîner les médecins dans d'inévitables biais décisionnels débiles.
    Les assureurs maladie qu'ils soient privés mutualistes ou publics doivent rester des payeurs aveugles et ne pas intervenir dans les prescriptions.
    Les sociétés savantes ont déjà assez de mal à résister aux modes sans qu'il soit utiles d'y ajouter des biais économiques...

    Dr J-F Huet

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