Où la plus grande étude randomisée de tous les temps accouche d’une souris…

Au cours des trente dernières années, plusieurs essais randomisés ont été conduits pour évaluer l’intérêt d’une supplémentation en vitamine A dans des populations carencées en cette vitamine. Les méta-analyses qui ont regroupé ces travaux ont conclu à une réduction de 20 à 30 % de la mortalité des enfants traités par la vitamine A comparativement aux sujets témoins non supplémentés. Ce bénéfice est expliqué par une diminution de l’incidence des diarrhées aiguës et d’autres maladies infectieuses, notamment la rougeole. Contrastant avec ces résultats, les conclusions de la plus grande étude randomisée jamais menée jette un pavé dans la mare, remettant en cause le bénéfice de la supplémentation en vitamine A.

Un essai sur un million d’enfants

Cet essai « randomisé par grappe » (des groupes de sujets et non des individus sont randomisés dans chaque bras de l’étude) a été mené en Inde, pendant 5 ans, chez un million d’enfants (âge initial entre 6 et 72 mois).

Les centres de santé dans lesquels les sujets étaient inclus ont été randomisés en deux groupes : « groupe intervention », consistant en une supplémentation en vitamine A sous forme d’une gélule de 200 000 UI de rétinol tous les six mois et « groupe témoin » (pas de supplémentation en vitamine A). L’adhésion au traitement a été jugée satisfaisante (86 % des compléments prescrits ont été effectivement pris). La prescription de vitamine A a réduit de moitié la prévalence de la carence en cette vitamine, comme le confirme le dosage plasmatique du rétinol effectué dans un échantillon de la population (6 % d’enfants carencés dans le groupe traité vs 13 % chez les témoins). Malgré cette différence, les deux groupes ne se sont pas distingués en ce qui concerne les décès infantiles (risque relatif [RR] de décès entre 1 et 6 ans avec la supplémentation : 0,96 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,89-1,03) ; incidence des décès : 2,5 % et 2,6 % respectivement dans les groupes « intervention » et « témoin ».

Aucune des causes spécifiques de décès n’était affectée par le traitement par la vitamine A. Par exemple, les décès secondaires aux diarrhées aigües (28 % des décès infantiles) étaient diminués de façon non significative (RR dans le groupe supplémenté : 0,94, IC : 0,83-1,06). Par ailleurs, la supplémentation en rétinol ne s’est accompagnée d’aucun effet secondaire.

Avec des résultats négatifs longtemps passés sous silence…

Ces résultats négatifs sont observés malgré le choix d’une population cible adéquate (prévalence élevée de la carence en vitamine A), d’une dose orale de rétinol similaire à celle qui avait été utilisée dans les essais clinique antérieurs et en dépit d’une bonne adhésion à ce traitement. Ils n’excluent pas totalement un petit effet bénéfique de la supplémentation ; d’ailleurs, l’inclusion de l’étude DEVTA dans une méta-analyse regroupant les huit essais antérieurs principaux conclut à une diminution de 11 % de la mortalité attribuable à la vitamine A. Mais ce résultat est bien moins optimiste comparativement à la réduction de 30 % de la mortalité qui pouvait être imaginée !

Encore plus notable que le résultat négatif de l’étude DEVTA, on remarquera le délai avec lequel il a été publié dans une revue scientifique. Les premiers résultats partiels de cet essai ont été présentés lors d’un congrès en 2007 mais les conclusions définitives sont restées sous silence. Cela souligne l’importance du risque de biais de publication en épidémiologie, qui doit rendre très prudente l’interprétation des études publiées…

Dr Boris Hansel

Référence
Awasthi S et DEVTA(Deworming and Enhanced Vitamin A) team : Vitamin A supplementation every 6 months with retinol in 1 million pre-school children in north India: DEVTA, a cluster-randomised trial. Lancet. 2013; 381: 1469-77. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62125-4

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