Où Magellan examine l’intérêt de prolonger la thromboprophylaxie avec le rivaroxaban

L’intérêt de la thromboprophylaxie chez les patients à risque majoré de thrombose veineuse (TV) n’a été démontré que pour une durée de traitement de 14 jours. Même si  le risque de TV persiste vraisemblablement au-delà de ce délai, aucune étude n’a été réalisée pour des durées d’administration supérieure.

MAGELLAN, essai clinique international randomisé en double aveugle, l’a fait, en comparant l’efficacité et la sécurité d’une administration per os de rivaroxaban pendant 35 jours à celles d’un schéma standard avec 15 jours d’énoxaparine.

52 pays et plus de 8 000 patients randomisés

Les patients éligibles devaient être âgés de 40 ans ou plus, être hospitalisés depuis moins de 72 h pour une pathologie médicale aiguë avec réduction de la mobilité. La randomisation s’est faite en 2 groupes : un groupe énoxaparine qui recevait une injection sous cutanée  quotidienne de 40 mg d’énoxaparine de J1 à J10 (±4 jours) et un placebo oral de J1 à J35 (± 4 jours), un groupe rivaroxaban qui revcevait des injections sous cutanées de placebo de J1 à J10 (± 4 jours) et 10 mg de rivaxoraban par jour par voie orale de J1 à J35 (± 4 jours). Un écho Doppler des membres inférieurs était réalisé à J10 ± 4 et à J35 ± 4  pour tout patient. Toute symptomatologie thrombo-embolique survenant pendant la période d’étude était par ailleurs explorée. 

Les résultats ont été évalués par un comité indépendant ignorant les conditions de l’essai. Deux critères principaux de jugement d’efficacité ont été retenus :

- La survenue entre J1 et J10 d’une TV asymptomatique proximale, d’une TV symptomatique proximale ou distale, d’une embolie pulmonaire symptomatique non létale, ou d’un décès d’origine thrombo-embolique, pour l’analyse de non infériorité.

-  La survenue de ces mêmes manifestations mais entre J1 et J35, pour l’analyse de supériorité.

Le principal critère de sécurité était l’apparition de saignement dans les premières 48 Heures de traitement.

Une analyse en intention de traiter et une analyse « per protocole » ont été effectuées.

Un risque hémorragique plus important avec le rivaroxaban

Parmi les 8 428 patients des 52 pays, enrôlés dans 556 établissements de santé entre décembre 2007 et juillet 2010, 8 101 ont été randomisés : 4 050 dans le groupe rivoxaraban, 4 051 dans le groupe énoxaparine. La durée médiane d’hospitalisation était de 11 jours. Vingt pour cent des patients randomisés ont finalement été exclus des analyses.  Un évènement thrombo-embolique a été retrouvé pour 2,7 % des patients de chaque groupe à l’analyse de non infériorité à J10 (risque relatif [RR] avec le rivoxaraban 0,97 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,71-1,31 ; p =0,003) ne permettant pas de conclure quant à l’intérêt du rivoxaraban. A l’analyse de supériorité par contre, 4,4 % des patients du groupe rivaroxaban et 5,7 % du groupe énoxaparine avaient présenté un évènement thrombo-embolique (RR rivoxaraban : 0,77 ; IC 95 % : 0,62-0,96 ; p=0,004). En ce qui concerne le critère de sécurité, le risque hémorragique s’est avéré plus important dans le groupe rivoxaraban que dans celui de l’énoxaparine (RR 2,3 ; IC 1,63-3,17 ; p<0,001) avec 5 décès versus 1 seul lors de l’analyse à J10, la majoration de ce risque se confirmant à J35.

Malgré l’avantage conféré par son mode d’administration orale, le risque hémorragique associé au traitement par rivoxaraban doit rendre son utilisation prudente dans le cadre de la thromboprophylaxie prolongée pour les affections médicales aiguës.

Dr Monique Carlier

Référence
Cohen AT et coll. pour les investigateurs de MAGELLAN : Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med., 2013; 368: 513-23. doi: 10.1056/NEJMoa1111096.

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Vos réactions (1)

  • Prudence

    Le 11 février 2013

    Le rivaroxaban procure un avantage de 1,3% en risque absolu, à J35.
    Mais vous n'indiquez pas les chiffres parlants d'événements graves:
    "A principal safety outcome event occurred in 111 of 3997 patients (2.8%) in the rivaroxaban group and 49 of 4001 patients (1.2%) in the enoxaparin group at day 10 (P<0.001) and in 164 patients (4.1%) and 67 patients (1.7%) in the respective groups at day 35 (P<0.001)".
    Ces événements sont nettements supérieurs en nombre aux bénéfices. 2,4% d'évenements graves en plus à J35 et 1,6% à J10.
    La prudence est assez claire: sauf contre indication à l'HBPM pas de rivaroxaban pour ce type de patients.

    Dr Axel Ellrodt

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