Pantoprazole vs placebo chez les patients à risque de saignement gastro-intestinal en réanimation

Sur la base d'essais randomisés réalisés sur une période de 40 ans, un traitement préventif (antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine ou inhibiteur de la pompe à protons) est recommandé chez les patients d’USI-Réanimation (USIR) à risque de développer une ulcère de stress et des saignements.

Mais, d’une part l’ulcère de stress est moins fréquent que par le passé, probablement en raison de l'amélioration du niveau de soins et, d’autre part, les IPP sont associés à des complications infectieuses nosocomiales et à des ischémies myocardiques. Enfin, l'alimentation entérale précoce jouerait un rôle protecteur et confondant dans certaines études.

Alors « réflexe spinal immémorial » datant d’une lointaine époque au cours de laquelle les patients de réanimation décédaient d’ulcère de stress gastro-intestinal ?

Dans cet essai européen multicentrique, ont été répartis de façon aléatoire 3 298 patients adultes jugés à risque de saignement gastro-intestinal (pathologies hépatiques, coagulopathie, choc, traitement anticoagulant, épuration extra-rénale, ventilation mécanique prévisible de plus de 24 heures), admis en USI-réanimation pour une affection aiguë (admission non programmée), pour recevoir 40 mg de pantoprazole intraveineux (inhibiteur de la pompe à protons) (n = 1 645) ou un placebo (n = 1 653) quotidiennement pendant toute la durée du séjour. L’objectif principal était l’incidence de décès 90 jours après la randomisation.

Placebo et IPP : efficacité identique

Les données complètes ont été disponibles pour 3 282 patients (99,5 %). Après 90 jours, 510 patients (31,1 %) du groupe pantoprazole et 499 (30,4 %) du groupe placebo étaient décédés (risque relatif [RR] = 1,02 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,91 à 1,13 ; p = 0,76).

En cours d’hospitalisation, au moins un événement d'importance clinique (saignements gastro-intestinaux d'importance clinique, pneumonie, infection à Clostridium difficile ou ischémie myocardique) est survenu chez 21,9 % des patients recevant du pantoprazole et chez 22,6 % de ceux recevant un placebo (RR = 0,96 ; IC95 de 0,83 à 1,11).

Dans le groupe pantoprazole, 2,5 % des patients ont présenté des troubles gastro-intestinaux comparativement à 4,2 % dans le groupe placebo.

Le nombre de patients atteints d'infections ou d'effets indésirables graves et le pourcentage de jours en vie sans maintien des fonctions vitales au cours des 90 jours ont été semblables dans les deux groupes.

En dépit de certaines limitations, comme l'absence de la prise en compte d'autres interventions médicales, l’absence d'endoscopie diagnostique pour différencier les ulcères de stress des autres causes de saignements gastro-intestinaux, l’absence de la recherche de la prise d’anti-acides avant l’admission en USIR ou de la prise en compte d’une nutrition entérale initiale, cette étude montre que le taux de mortalité à 90 jours et nombre d'événements indésirables d’importance clinique ont été semblables chez les patients traités par le pantoprazole et ceux traités par placebo.

Oui, mais…

Pour certains d’entre-nous, compte tenu de la faible incidence des saignements gastro-intestinaux supérieurs importants dans les services USIR modernes, la prophylaxie par IPP ne devrait-elle pas être réservée aux seuls patients particulièrement graves (ou sous circulation extra-corporelle), avec la difficulté de définir précisément ce qu’est « un patient particulièrement grave » ? Inversement, pour d’autres, l’absence d’effets secondaires graves sous pantoprazole ne plaiderait-il pas pour leur utilisation ? Et vous, qu’en pensez-vous ?

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Krag M et coll. : SUP-ICU trial group. Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl J Med. 24 octobre 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1714919.

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Vos réactions (1)

  • Ipp et insuffisance rénale

    Le 04 janvier 2019

    En USC, 9 cas de comas inexpliqués (TDM, Biologie..) cédant à l'arrêt des IPP chez des insuffisants rénaux dans mon expérience personnelle. Donc j'arrête les prescriptions systématiques des IPP sauf antécédents ulcéreux chez le patient. Mais chez des confrères, une peur de "et si ça saignait" malgré les études montrant une soupe microbienne gastrique remontant facilement l’œsophage pour se loger dans le tractus respiratoire.
    Suis assez contre les traitements systématiques "au cas où".

    Dr O Morlaz

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