Plutôt une stratégie « au jour le jour » pour le traitement de l’asthme de l’adulte

La grande variabilité dans le temps de la maladie asthmatique, fonction du degré d’inflammation des voies aériennes, oblige en règle à des ajustements itératifs des posologies médicamenteuses, notamment des corticoïdes inhalés. Cette adaptation est généralement le fait de consultations médicales périodiques, prenant en compte la symptomatologie, la limitation d'activité, le recours à l'albutérol, la fonction ventilatoire et les exacerbations de l' asthme. Elle peut également être réalisée par le suivi de biomarqueurs tels que le taux d' oxyde nitrique (NO) dans l' air expiré ou la numération des éosinophiles dans l' expectoration. Elle peut enfin être appréciée au jour le jour, fonction de la symptomatologie quotidienne et calquée sur les prises de béta mimétiques.

L'essai BASALT (Stratégie pour le meilleur ajustement possible de l'asthme à long terme) s’est donné pour objet de préciser si la prise de corticoïdes inhalés, uniquement en cas de symptômes, était aussi efficace qu'une prise quotidienne fixe, éventuellement adaptée lors de chaque consultation médicale et si un suivi par biomarqueur était supérieur à la pratique habituelle, fondée sur des visites médicales périodiques. Il a concerné 342 adultes, qui, tous, avaient été informés du protocole et avaient donné leur consentement écrit. Leur asthme était qualifié de léger à modéré, avec une altération réversible des débits ventilatoires (amélioration du volume expiratoire maximal par seconde [VEMS], d'au moins 12 % après inhalation de 360 µg d' albutérol) et une hyper réactivité bronchique définie par une chute de 20 % du VEMS après inhalation d' une dose inférieure à 8 mg/l de méthacholine.

Trois types d’ajustement : par le médecin, par le NO, par les symptômes

Les participants ont été randomisés en 3 groupes :
  - groupe PABA avec prise quotidienne fixe de béclométhasone inhalée, ajustée, si nécessaire, lors des visites médicales périodiques à la 2e, 4e, 6e, 12e, 18e, 24e et 36e semaine en fonction des critères habituels, ce qui correspond à la pratique recommandée par les grandes institutions nationales américaine (114 participants) ;
  - groupe BBA, avec prise quotidienne fixe, ajustée en fonction des mesures périodiques du NO expiré (115 participants) ;
  - enfin, groupe SBA comportant 2 inhalations quotidiennes de corticoïdes suivant uniquement la prise d'albutérol rendue nécessaire par la survenue de manifestations asthmatiques (113 participants).

La période d'essai a été de 9 mois, elle-même précédée d'une période d'observation de pré randomisation, avec, alors, prise quotidienne de 2 bouffées de béclométhasone (40 µg/ bouffée), qui permettait de s'assurer du bon équilibre de l'asthme et d'une adhérence au traitement satisfaisante.

Le critère primaire de l'essai BASALT était le taux d'échec thérapeutique dans chacun des 3 groupes, défini par la survenue d'une aggravation de la maladie asthmatique (nombre de poussées, chute du VEMS, augmentation des prises de béta mimétiques…).

Moins d’absentéisme quand on se base sur les symptômes

Au décours des 9 mois de suivi pendant lesquels l'adhérence au traitement a été jugée très bonne, supérieure à 95 % en moyenne, il n’a pas été observé de différence significative entre les 3 groupes quant au taux d'échec thérapeutique, respectivement de 22 % dans le groupe PABA (24/114), de 20 % dans le BBA (21/115) et de 15 % dans le SBA (16/113), soit un risque relatif de 1,2 (0,6-2,3) pour PABA vs BBA et de 1,6 (0,8-3,8) PABA vs SBA. IL n’a pas été retrouvé non plus de différence notable portant sur l'évolution de la fonction respiratoire, du taux de NO expiré ou de la numération des éosinophiles dans l'expectoration.

Par contre, le risque relatif d'absentéisme scolaire ou professionnel a été de 0,25 jour/personne-année pour PABA, de 0,46 pour BBA et de 0,11 pour SBA (p = 0,01) soit une différence significative en faveur du groupe SBA. Surtout, la quantité mensuelle de béclométhasone inhalée a été notablement plus élevée dans les groupes PABA (1610 µg) et BBA (1 617 µg) que dans le groupe SBA (832 µg) ; soit un p à 0,01.

Deux facteurs de risque, prédictifs d'échec thérapeutique, ont clairement été identifiés par l’étude : un facteur racial avec un risque moindre chez les asthmatiques blancs non hispaniques VS les hispaniques et les noirs et le degré de réversibilité à l'albutérol. Enfin, il a été noté une importante variation saisonnière avec un risque de poussées multiplié par 4 en automne.

En conclusion, l'étude BASALT démontre que la prise intermittente de 2 bouffées de béclométhasone suivant celle d'albutérol en cas de manifestations respiratoires paraît aussi efficace et sûre que la prise quotidienne d' une dose fixe avec réajustement posologique lors de chaque consultation médicale. Elle entraîne, de plus, un moindre absentéisme et une réduction des doses cumulatives de corticoïdes inhalés. Selon les auteurs, ce moindre absentéisme pourrait être lié à la complexité évolutive de la maladie asthmatique et donc à la déconnection temporelle, dans les groupes PABA et BBA, entre les variations quotidiennes de la symptomatologie et les ajustements thérapeutiques plus à distance, lors des consultations. La stratégie au jour le jour pourrait également être plus simple d'utilisation pour les patients tout en amenant à une réactivité plus grande dans le contrôle des stimuli inflammatoires et à une réduction des complications iatrogènes liées à l'emploi au long cours de stéroïdes inhalés. Ces conclusions rejoignent celles d'études antérieures déjà publiées, telles que les essais IMPACT (Essai d'amélioration du contrôle de l'asthme) et BEST (Traitement par béclométhasone plus salbutamol).

Elles doivent toutefois, selon les auteurs mêmes de la publication, être relativisées de par le nombre relativement réduit de participants dans chaque groupe et nécessitent donc des études complémentaires à plus vaste échelle.

Dr Pierre Margent

Référence
Calhoun W J et coll. : Comparison of Physician-, Biomarker-,and Symptom- based Strategies for Adjustment of inhaled Corticosteroid Therapy in Adults with Asthma. The BASALT randomized and controlled trial. JAMA, 2012 ; 308, : 987-997.

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