Prévention du diabète : l’insuline nasale fait pschitt

La physiopathologie du diabète de type 1 est de mieux en mieux comprise, même si elle est loin d’avoir livré tous ses secrets. On estime aujourd’hui que chez des sujets génétiquement prédisposés (appartenance au groupe HLA-DQB1) des facteurs environnementaux déclenchent une réaction auto-immune dirigée contre les cellules des îlots de Langerhans. Pour prévenir la maladie chez les sujets prédisposés, il est donc tentant d’intervenir pour éviter les facteurs déclenchants environnementaux ou pour moduler la réaction auto-immune.

L’une des stratégies possibles en théorie consiste à tenter d’induire une tolérance immunitaire, avant le déclenchement du diabète, grâce à l’administration d’insuline chez les sujets à risque.

Chez la souris, de tels protocoles ont donné des résultats encourageants. Il en a été de même dans certaines études pilotes conduites chez l’homme.

Ceci a conduit un groupe finlandais à entreprendre un essai clinique prospectif de très grande ampleur.

Plus de 120 000 sujets dépistés !

Le sang du cordon de 116 720 enfants nés dans 3 hôpitaux universitaires a été analysé à la recherche des allèles HLA-DQB1 de susceptibilité au diabète. Ces marqueurs génétiques ont également été recherchés chez 3 430 membres de la fratrie de ces enfants.

Sur les 17 397 nourrissons génétiquement à risque de diabète de type 1, les parents de 11 225 d’entre eux ont accepté que leurs enfants soient suivis tous les 3 à 12 mois à la recherche d’auto-anticorps associés à la survenue d’un diabète (anticorps anti cellules des îlots de Langerhans, anti-insuline, anti-acide glutamique décarboxylase et anti-protéine tyrosine phosphate like protéines).  Il en a été de même pour 1 574 membres de la fratrie de ces enfants.

Les 328 sujets ayant au moins deux types d’auto-anticorps à au moins deux examens successifs ont été pressentis pour participer à cette étude randomisée en double aveugle. Au total, 224 de ces nourrissons et  40 membres de leur fratrie ont été inclus dans l’étude après accord de leurs parents. Ces sujets ont reçu par voie nasale de l’insuline rapide recombinante (une unité par kg) ou un placebo.

Pas moins de diabète avec de l’insuline nasale

Ce travail a confirmé la valeur prédictive de la présence d’auto-anticorps chez des sujets génétiquement prédisposés puisque dans le groupe placebo 47 sujets sur 109 ont développé un diabète de type 1 après une durée médiane de 1,8 ans. Mais au-delà de cette confirmation les résultats de l’intervention ont été totalement négatifs :

- 49 diabètes de type 1 ont été dénombrés dans le groupe insuline contre 47 dans le groupe placebo (NS) ;
- l’incidence annuelle du diabète a été de 16,8 % dans le groupe insuline contre 15,3 % dans le groupe placebo ;
- le nombre de diabète a également été équivalent dans la fratrie des enfants inclus dans l’étude dans les groupes insuline et placebo (7 contre 6).

De plus, dans un sous groupe jugé à risque particulièrement élevé (présence de 3 types d’auto-anticorps sur les 4 recherchés), une tendance à l’augmentation de la fréquence du diabète a été constatée (risque accru de 50 % chez les sujets du groupe insuline avec un intervalle de confiance à 95 % entre – 10 et + 140 % ; p=0,09).

Au total l’insuline nasale (du moins à cette posologie) n’a aucune influence favorable sur la survenue d’un diabète de type 1 chez des enfants à très haut risque. Ces résultats confirment d’ailleurs ceux de l’étude DPT-1 (Diabetes Prevention Trial) qui a montré (postérieurement au lancement l’essai finlandais) l’absence d’efficacité de l’insuline sous cutanée dans cette indication. 

D’autres types d’interventions à proposer à ces enfants à très haut risque doivent donc être imaginées et testées.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Nanto-Salonen K et coll. : Nasal insulin to prevent type 1 diabetes in children with HLA genotypes and autoantibodies conferring increased risk of disease : a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; publication avancée en ligne le 23 septembre 2008 (DOI:10.1016/S0140-6736(08)61309-4).

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