Prévention secondaire des AVC : un anti-agrégant vaut mieux que deux

Les anti-agrégants plaquettaires ont fait la preuve de leur efficacité dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC) d'origine ischémique, même quand il s'agit d'accidents ischémiques transitoires (AIT). Dans l'étude CAPRIE, le clopidogrel s'est montré globalement plus efficace que l'aspirine au sein d'une population hétérogène où le risque athérothrombotique concernait des malades d'horizons vasculaires divers : infarctus du myocarde (IDM) récent, AVC ischémique récent ou encore artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique. Le bénéfice, plus patent dans certains groupes à haut risque, s'est traduit par une diminution significative du risque d'évènements cardiovasculaires.

L'association d'aspirine au clopidogrel débouche-t-elle sur un gain d'efficacité qui justifierait un risque hémorragique plus élevé ? C'est à cette question que répond une étude randomisée, menée à double insu contre placebo, dans laquelle ont été inclus 7599 malades à haut risque, atteints d'un AVC ou d'un AIT récent, avec au moins un facteur de risque vasculaire supplémentaire pour corser la situation. Dans un groupe, l'aspirine (75 mg/jour) a été associée au clopidogrel (75 mg/jour), tandis que dans l'autre, c'est un placebo qui était coprescrit. La durée du traitement et du suivi a été au total de 18 mois.

Les évènements cardiovasculaires combinés, à type d'AVC, d'IDM, de décès d'origine vasculaire et de réhospitalisation, ont concerné 596 malades (17,5 %) du groupe aspirine + clopidogrel (versus 636 dans l'autre groupe, soit 16,7 %). La réduction du risque relatif est donc de 6,4 % en valeur relative avec l'association en question et de 1 % en valeur absolue. En revanche, les complications hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital ont été plus fréquentes dans le groupe aspirine + clopidogrel, soit 96 (2,6 %) versus 49 (1,3 %) dans le groupe clopidogrel seul, soit une élévation de 1 % du risque hémorragique en valeur absolue.

L'association d'aspirine au clopidogrel chez les sujets à haut risque du fait d'un AVC ou d'un AIT récents ne diminue pas significativement le risque d'accidents vasculaires majeurs, mais elle augmente le risque d'hémorragies graves. La conclusion coule de source.


Dr Peter Stratford

Diener H-C et coll. : "Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH) : randomised, double-blind, placebo-controlled trial." Lancet 2004; 364 : 331-3. © Copyright 2004 http://www.jim.fr

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