Quel bronchodilatateur dans la BPCO pour prévenir les poussées ?

Les recommandations thérapeutiques actuelles dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) préconisent l'inhalation d’agents bronchodilatateurs à action prolongée, dans les stades modérés ou sévères. Deux classes de médicaments sont disponibles, les anticholinergiques et les bêta 2-agonistes, qui ont toutes deux montré leur efficacité contre placebo dans le soulagement des symptômes.

Une étude multicentrique a cherché à déterminer si l’une ou l’autre de ces catégories de traitement pouvaient apporter un bénéfice en terme de prévention des poussées.

Durant  plus d’un an, de janvier 2008 à avril 2009, un essai randomisé, en double aveugle et double placebo avec des groupes parallèles a comparé l'effet d’un traitement inhalé de 18 microg de tiotropium, une fois par jour, à un traitement inhalé de salmétérol de 50 microg, 2 fois par jour. Les critères d’inclusion sont l’existence d’une BPCO définie par un VEMS égal ou inférieur à 70 % des valeurs prédites, chez des patients fumeurs (au moins 10 paquets années), âgés de plus de 40 ans et ayant présenté dans les 12 mois précédant l’étude une exacerbation. Le critère de jugement principal est le délai jusqu’à la première aggravation sévère, l’exacerbation étant définie comme modérée lorsque le malade requiert un traitement ambulatoire par corticoïdes et/ou antibiotiques, et grave en cas de nécessité  d’hospitalisation.

Un total de 7 376 patients a été inclus, dont  3 707 dans le groupe tiotropium et 3 669 dans le groupe salmétérol. Il a été observé 4 411 épisodes d’aggravations parmi 2 691 malades. Le délai avant la première exacerbation est augmenté dans le groupe tiotropium  de 42 jours par rapport au groupe salmétérol, passant à 187 jours vs 145 jours. Exprimé en termes de risque, on constate une diminution de 17 % avec un risque relatif [RR] d’exacerbation aiguë de 0,83 chez les malades sous anticholinergique inhalé (intervalle de confiance de 95 % [IC 95 %], de 0,77 à 0,90; p <0,001). Le délai avant  la première exacerbation sévère est également significativement retardé (RR de 0,72, IC 95 %, de 0,61 à 0,85, p <0,001).

Sur un an, le nombre total de poussées est ainsi plus faible dans le groupe tiotropium : la réduction est de 14 % pour les exacerbations modérées et de 28 % pour les exacerbations sévères (p<0,001 pour les 2 comparaisons par rapport au groupe salmétérol). Cette différence en faveur du tiotropium persiste lorsque l’on analyse les différents sous-groupes prédéfinis en fonction de  l’âge, de l’existence d’un tabagisme actif,  du stade de la BPCO, de l’indice de masse corporelle ou  de l’utilisation parallèle de corticoïdes inhalés.

L'incidence et le profil des événements indésirables graves ou conduisant à l'interruption du traitement ont été semblables dans les deux groupes d'étude. Il y a eu 64 décès (1,7 %) dans le groupe tiotropium et 78 (2,1 %) dans le groupe salmétérol.

Pour les auteurs, ces résultats montrent que, chez les patients atteints de BPCO d'intensité modérée à très sévère, et avec des antécédents d’aggravations aiguës préalables, le tiotropium apparaît supérieur au salmétérol dans la prévention des exacerbations.

Dans le commentaire qui accompagne cette publication, J Wedzicha souligne que le fait de s’intéresser à un seul paramètre évolutif de la BPCO, les exacerbations, a permis de tirer des conclusions nettes et solides. Si le tiotropium apparaît donc actuellement comme le bronchodilatateur de choix pour la prévention des exacerbations, l’arrivée des nouveaux traitements, l’indacatérol  nouveau bêta 2 inhalé en une prise unique par jour et les agents anti-inflammatoires par voie orale que sont les inhibiteurs des phosphodiestérases 4, laisse présager de nouveaux essais dans ce domaine.

Dr Béatrice Jourdain

Références
Vogelmeier C et coll. : Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD . N Engl J Med 2011; 364: 1093-103.

Wedzicha J. : Choice of Bronchodilator Therapy for Patients with COPD. N Engl J Med 2011; 364: 1167-168

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