Quel objectif tensionnel chez le diabétique de type 2 à haut risque cardiovasculaire ? Encore ACCORD…

L’étude ACCORD, - dont les résultats sur l’équilibre glycémique strict du diabétique de type 2 (DT2) ont conduit, comme on sait, à une polémique il y a deux ans et à l’arrêt de l’essai du fait d’un excès de mortalité dans le groupe dont l’objectif d’HbA1c était inférieur à 6 % -, a en revanche été poursuivie en ce qui concerne les objectifs thérapeutiques sur l’HTA. Il s’agissait de 4 733 patients DT2 à haut risque cardiovasculaire, qui ont été randomisés en deux groupes, avec un objectif de pression systolique soit inférieure à  120 mmHg (groupe intensif), soit inférieure à 140 mmHg (groupe standard). Le critère principal d’étude était composite : infarctus du myocarde (IDM) non fatal, accident vasculaire cérébral (AVC) non fatal ou décès de cause cardiovasculaire. Le suivi moyen a été de 4,7 ans. La moyenne d’âge était de 62,2 ans, avec une pression artérielle (PA) moyenne à l’inclusion de 139,2/76 mmHg, 47,7 % de femmes et un tiers des patients en prévention secondaire.

Après 1 an, la pression systolique moyenne dans le groupe intensif (GI) était de 119,3 mmHg et de 133,5 mmHg dans le groupe standard (GS), maintenue pendant environ 5 ans. Le taux d’évènements selon le critère principal n’a été significativement différent entre les deux groupes (1,87 % dans le GI et 2,09 % dans le GS, RR=0,88, p=0,20). Les effets secondaires ont été plus fréquents dans le GI que le GS (3,3 % versus 1,3%, p<0,001), avec essentiellement hypokaliémie, augmentation de la créatininémie, baisse de la filtration glomérulaire ; en revanche, la macroalbuminurie était moins fréquente dans le GI.

Dans la discussion, les auteurs soulignent les limites de cet essai qui a été réalisé en ouvert, et dans lequel il est possible qu’un suivi de 5 ans soit insuffisant pour mettre en évidence un effet de la baisse tensionnelle sur les évènements cardiovasculaires chez des patients déjà traités par statines, aspirine, antihypertenseurs et hypoglycémiants, et ayant à l’inclusion déjà des chiffres tensionnels relativement contrôlés.

Ainsi, chez les patients DT2 à haut risque cardiovasculaire, un objectif de pression systolique inférieure à 120 mmHg ne permet pas d’obtenir un meilleur gain en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire qu’un objectif inférieur à 140 mmHg.

Dr Stéphanie Mauduit

Références
The ACCORD Study Group. : Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med, publication avancée en ligne le 14/03/2010: 10.1056/NEJMoa1001286.
Editorial : ACCORD and risk-factor control in type 2 diabetes. 10.1056/NEJMe1002498.

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