Quel traitement pour la néphropathie lupique ?

La prise en charge standard de la néphropathie lupique associe aujourd'hui un traitement intermittent par cyclophosphamide par voie intraveineuse associé à des corticoïdes. Cependant, ce type de protocole est émaillé d'effets secondaires multiples, est souvent mal toléré et les échecs ne sont pas rares (18 à 57 % selon les séries).

L'une des options thérapeutiques en cas d'intolérance au cyclophosphamide ou d'aggravation de la néphropathie est le mycophénolate mofétil (Cellcept), immunosuppresseur utilisé pour la prévention du rejet de greffe. Il paraissait donc intéressant de déterminer si en première intention le mycophénolate mofétil (MM) ne pouvait pas se substituer au cyclophosphamide (C).

140 malades souffrant de néphropathie lupique (glomérulonéphrite de classe III, IV ou V à la biopsie) évolutive ont été inclus dans cette étude randomisée multicentrique.
Soixante et onze patients ont été assignés à un traitement associant prednisone et MM à la dose initiale de 1g/j, portée par la suite à 3 g/j et 69 malades à un protocole associant prednisone et une injection intraveineuse mensuelle de C à la posologie initiale de 0,5 g/m2 portée ensuite à 1g/ m2. L'essai ouvert a duré 24 semaines, mais à l'issue de la 12ème semaine, un changement vers le second protocole était autorisé en cas de réponse insuffisante.

Le critère de jugement principal était une rémission complète à la 24ème semaine (retour à des valeurs dans les limites de 10 % de la normale pour la créatinine, la protéinurie et le sédiment urinaire).

Il faut souligner que le nombre de perdus de vue a été relativement élevé (22 sujets) ce qui rend difficile les analyses en intention de traiter.

A la 12ème semaine, respectivement 56 et 42 sujets des groupes MM et C répondaient aux critères d'une réponse précoce au traitement. A partir de la 12ème semaine, 6 malades du groupe mycophénolate mofétil ont dû être traités par cyclophosphamide et deux patients du groupe cyclophosphamide par mycophénolate mofétil.

Sur le critère principal de jugement et en intention de traiter, c'est-à-dire sans tenir compte des interruptions ou des changements de traitement et des perdus de vue, le mycophénolate mofétil s'est montré supérieur au cyclophosphamide avec, à la 24ème semaine, dans le groupe MM 16 rémissions complètes contre 4 dans le groupe C (p=0,005). En revanche, les taux de remissions incomplètes étaient comparables (29,6 % dans le groupe MM contre 24,6 % dans le groupe C ; p=0,51).

Les infections graves et les hospitalisations ont été plus fréquentes sous C, et les diarrhées plus fréquentes sous MM. Globalement le traitement par M a semblé mieux toléré que par le C.

Cette étude confirme la meilleure efficacité du MM par rapport au C enregistrée dans deux autres essais entrepris par d'autres groupes depuis son initiation.

Elle présente cependant d'importantes limites méthodologiques (perdus de vue très nombreux, absence de double aveugle, durée du traitement d'induction peut être trop courte, durée de l'étude trop limitée pour tirer des conclusions sur les taux de rechute et sur les traitements d'entretien, voire sur l'efficacité du cyclophosphamide).

En pratique pour l'éditorialiste du New England Journal of Medicine, en attendant les résultats d'essais plus larges et de plus longue durée on peut distinguer schématiquement trois cas de figure :

- les patients ayant une néphropathie lupique grave avec insuffisance rénale aiguë (qui étaient exclus de cette étude) pour qui le cyclophosphamide doit être préféré ;
- les sujets ayant une néphropathie légère à modérée sans insuffisance rénale (surtout si la fécondité est un élément important de la décision) pour qui le mycophénolate mofétil doit être choisi ;
- les malades ayant une néphropathie de gravité intermédiaire pour qui les deux options doivent être envisagées, entre lesquelles seuls les résultats des nouvelles études permettront de trancher. © Copyright 2005 http://www.jim.fr

Dr Céline Dupin


Ginzler E et coll. : « Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis. » N Engl J Med 2005 ; 353 : 2219-28.
McCune B. : « Mycophenolate mofetil for lupus nephritis. » N Engl J Med 2005 ; 353 : 2282-84.

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