Quelles doses de chimiothérapie pour les obèses ?

Il est courant chez les sujets obèses atteints de cancer de diminuer la posologie de la chimiothérapie une fois le calcul de la dose standard recommandée dans les protocoles effectué à partir de la surface corporelle. Cette attitude empirique largement répandue est liée à la crainte d'une plus grande toxicité des antinéoplasiques en raison de modifications supposées de leur pharmacocinétique chez les obèses.

Il semble, au vu des résultats d'une étude très originale conduite par Marco Colleoni et coll. que cette baisse de la posologie de la chimiothérapie soit à la fois injustifiée et nuisible.
Les auteurs ont repris l'ensemble des données de 4 essais randomisés conduits par l'International Breast Cancer Study Group (IBCSG) sur la chimiothérapie adjuvante dans le cancer du sein avec atteinte ganglionnaire chez la femme pré-ménopausée. Pour 2443 patientes suivies pendant une durée moyenne allant de 12 à 22 ans selon les essais, l'indice de masse corporel (IMC) était connu et pour 2160 la présence ou l'absence de récepteurs hormonaux tumoraux étaient précisées.

Pour toutes ces patientes, la posologie reçue lors de la première cure de chimiothérapie (cyclophosphamide, méthotrexate, 5-fluorouracil) en pourcentage de la dose standard fixée par le protocole a été notée.

Il est apparu que :
1) Les malades obèses (IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2) avaient tendance à recevoir des doses de chimiothérapie inférieures à 85 % de la posologie prévue par le protocole plus souvent que les non obèses (39 % contre 16 % ; p<0,0001).
2) Les malades obèses qui avaient reçu la dose de chimiothérapie prévue n'avaient pas plus d'accidents toxiques que les non obèses.
3) Le pronostic à long terme des femmes obèses sans récepteurs hormonaux tumoraux était significativement meilleur lorsque la posologie reçue était supérieure à 85 % de la dose standard que dans le cas contraire : survie sans récidive à 10 ans 49 % contre 28 % (p=0,0261). Une telle relation n'était pas mise en évidence chez les femmes obèses ayant des récepteurs hormonaux tumoraux positifs.
4) Quel que soit le poids, le fait de recevoir une dose de chimiothérapie supérieure à 85 % de la posologie calculée en tenant compte de la surface corporelle est un facteur de bon pronostic en l'absence de récepteurs hormonaux (risque de décès diminué de 28 % à 10 ans ; p=0,0142).

Compte tenu de la méthodologie utilisée (analyse rétrospective de sous groupes), on ne peut bien sûr éliminer formellement l'intervention d'un facteur de confusion qui pourrait expliquer cette différence majeure dans le pronostic. Sous cette réserve, qui pourrait être levée rapidement par la reprise des données d'autres études, il paraît illégitime de baisser la dose de chimiothérapie par crainte d'effets secondaires chez les femmes obèses n'ayant pas de récepteurs hormonaux tumoraux.

Les conséquences de ce travail pourraient aller très au-delà de cette question pratique.

D'une part il conviendrait de déterminer d'urgence si les mêmes conclusions peuvent être tirées pour d'autres chimiothérapies et d'autres cancers chez l'obèse.

D'autre part, cette publication incite à se pencher activement sur les autres causes biologiques possibles du pronostic péjoratif du cancer du sein chez l'obèse rapporté par de nombreuses études.

Enfin, bien que cela ne soit pas l'objectif de l'étude, on ne peut que s'interroger sur le fait très paradoxal, que chez les femmes ayant des récepteurs hormonaux tumoraux positifs et ce quel que soit leur poids, le pronostic à 10 ans a tendance a être meilleur lorsque la dose de chimiothérapie reçue est inférieure à 85 % de la posologie calculée à partir de la surface corporelle (survie sans récidive 50 % contre 43 % ; 0,1028 [NS]). Ceci devrait conduire à s'interroger sur le traitement adjuvant le mieux adapté à ces cas...

Dr Anastasia Roublev


Colleoni M et coll. : « Relation between chemotherapy dose, oestrogen receptor expression, and body-mass index. » Lancet 2005. Publication avancée en ligne le 25 8 2005.

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