Quels sont les THS les plus carcinogènes ?

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) était considéré jusqu'à il y a très peu de temps par ses promoteurs et par l'immense majorité de la communauté médicale comme susceptible de diminuer le risque de nombreuses pathologies liées au vieillissement, comme l'ostéoporose, l'athérosclérose ou le déclin cognitif.

Depuis, plusieurs essais randomisés comme WHI ou HERS et une grande étude d'observation comme la Million Women Study ont cependant démontré, qu'en dehors de la prévention de l'ostéoporose, le THS ne diminuait pas le risque de maladies vasculaires ou de démence et augmentait celui de cancer du sein et de l'ovaire.

Restait la question du cancer de l'endomètre pour lequel l'association de progestatifs aux estrogènes est supposée diminuer le risque induit par les estrogènes.

La Million Women Study permet de mieux préciser quel type de THS diminue effectivement ce risque.

Cette étude d'observation d'une ampleur inhabituelle a inclus entre 1996 et 2001, une femme britannique sur 4 âgée de 50 à 64 ans, soit au total 716 738 femmes ménopausées. Ces sujets ont été suivis pendant en moyenne 3,4 ans à la date de cette nouvelle publication.

Sur cette cohorte, 45 % (320 953) avaient reçu un THS. Celui-ci était dans 22 % de ces cas une association fixe et continue d'estrogènes et de progestatif, pour 45 % des femmes une association séquentielle (les progestatifs étant prescrits 10 à 14 jours par mois) et dans 9 % des observations un traitement par tibolone (un stéroïde synthétique ayant des propriétés estrogéniques, progestatives et androgéniques prescrit dans cette indication).

Mille trois cent vingt cancers de l'endomètre ont été diagnostiqués durant la période de surveillance.

Il a été ainsi possible de définir quatre profils de risque de cancer de l'endomètre en fonction du traitement reçu. Le risque relatif étant par définition égal à 1 chez les femmes n'ayant pas reçu de THS, il est diminué de 29 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre - 10 et - 44 % ; p=0,005) chez les femmes sous THS combiné continu (p=0,005), augmenté de 79 % chez les femmes ayant reçu de la tibolone (IC 95 : + 43 à + 125 % ; p<0,0001) et de 45 % chez les femmes sous traitement par estrogènes seuls (IC 95 : + 2 % à + 106 % ; p=0,04) et n'est pas modifié chez les femmes sous traitement séquentiel estro-progestatif (risque relatif : 1,05 ; IC 95 entre 0,91 et 1,22 ; p=0,5).

Une analyse tenant compte du poids des femmes, a par ailleurs montré que l'indice de masse corporel (IMC) influe de façon importante sur ces relations entre THS et risque de cancer de l'endomètre. Ainsi le risque de cancer de l'endomètre sous tibolone ou estrogènes seuls est spécialement augmenté chez les femmes non obèses (6 pour 1000 sous tibolone en 5 ans contre 1,6 pour 1000 sans traitement par exemple) alors qu'il n'est pas accru chez les femmes obèses. A l'inverse le bénéfice tiré d'un traitement estro-progestatif continu n'est constaté que chez les femmes obèses.

Malgré ces résultats apparemment en faveur d'un THS continu, les auteurs rappellent que le risque carcinologique principal chez la femme ménopausée concerne le cancer du sein dont la fréquence est beaucoup plus élevée. Il est donc important de tenir compte, si l'on décide d'entreprendre un THS, de l'addition de ces 2 risques. Or les données de la Million Women Study sont formelles, le risque global de cancer du sein et de l'endomètre est maximum chez les femmes sous estro-progestatifs qu'il soit séquentiel ou continu (plus de 30 pour 1000 sur 5 ans), minimum chez les femmes ne prenant aucun traitement (environ 15/1000) et intermédiaire chez les femmes sous tibolone ou estrogènes seuls (22 à 25/1000).

Ce travail n'a pas bien sûr pas la rigueur d'un essai randomisé et est grevée de tous les défauts inhérents aux études d'observation, mais il faut se souvenir qu'aucun essai comparatif randomisé ne pourrait avoir la taille requise pour dépister des différences significatives dans la fréquence de tumeur aussi peu fréquentes que le cancer de l'endomètre. Quoi qu'il en soit, la Million Study marquera sans nulle doute un nouveau tournant dans la brève histoire tourmentée du THS. L'avenir selon l'éditorialiste du Lancet, pour les femmes requérants un THS, est probablement aux traitements les plus courts et aux doses d'estrogènes les plus faibles possibles.

Dr Céline Dupin


Million Women Study Collaborators : " Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study." Lancet 2005; 365: 1453-5.
Brinton L et coll.: " Hormones and endometrial cancer. New data from the Million Women Study." Lancet 2005; 365: 1517-18. © Copyright 2005 http://www.jim.fr

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