Résultats en demi-teintes de l’idraparinux dans la prévention des récidives thrombo-emboliques

Le programme van Gogh, programme d’études international mené chez des patients à risque thrombo-embolique, a évalué l’efficacité d’un nouvel inhibiteur sélectif du facteur Xa, l’idraparinux, dont l’action prolongée apparaît compatible avec une seule administration hebdomadaire, par voie sous-cutanée, et qui exposerait à un risque hémorragique  moindre que les antivitamines K (AVK). Les résultats de deux essais viennent d’être publiés, destinés à évaluer l’efficacité de l’administration d’une dose fixe d’idraparinux en comparaison du traitement standard des thromboses veineuses profondes (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP) combinant héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) puis relais par AVK pendant trois mois à un an.

Ces deux essais randomisés, ouverts, ont été conduits entre mai 2003 et novembre 2004, et ont porté, l’un sur 2 904 patients ayant une thrombose veineuse profonde, l’autre sur 2 215 patients atteints d’embolie pulmonaire, tous âgés de 18 ans et plus.
Dans ces populations d’étude, d’un âge moyen de 58 ans et comptant 54 % hommes dans l’essai TVP, et de 62 ans (48 % d’hommes) dans l’essai  EP, les effets du traitement par idraparinux ont été comparés à ceux du traitement standard, et les patients ont reçu soit l’idraparinux, à raison d’une injection sous-cutanée de 2,5 mg par semaine, soit de l’héparine puis une dose ajustée d’AVK pendant trois ou six mois. Le critère d’intérêt principal était l’incidence des récidives thrombo-emboliques symptomatiques, fatales et non fatales, à 3 mois.

L’incidence des hémorragies a été évaluée, en recensant les hémorragies majeures (notamment celles associées à une chute ≥ 2 g/dl du taux d’hémoglobine, celles nécessitant deux transfusions ou plus, celles impliquant un organe vital, celles contribuant au décès) et les hémorragies cliniquement pertinentes (incluant en particulier celles avec péril hémodynamique, celles imposant l’hospitalisation, et les hématomes sous-cutanés, intramusculaires, les épistaxis, hématuries, hématémèses, mélénas, rectorragies, hémoptysies…, avec nombre de critères de survenue et d’intensité).

Dans l’essai TVP, 191 des patients sous idraparinux (n = 1 452) ont eu au moins un épisode suspect de récidive de TVP avant J 92, la récidive ayant été confirmée pour 42 de ces patients. L’incidence des récidives à J 92 était de  2,9 % dans le groupe sous idraparinux et de 3 % dans le groupe recevant le traitement standard (n = 1 452), avec un odds ratio (OR) de 0,98 (IC à 95 % 0,63-1,50), résultat satisfaisant au critère de non-infériorité (P < 0,001).
À 6 mois, le ratio de risque était de 1,01 (IC à 95 % 0,66-1,55), satisfaisant aussi au critère de non-infériorité.

L’incidence des hémorragies cliniquement pertinentes, à J 92, était de 4,5 % dans le groupe recevant l’idraparinux versus 7 % dans le groupe sous traitement standard ; elle était semblable dans les deux groupes, à 6 mois (8,3 % sous idraparinux versus 8,1 % ; P = 0,35). Pour les hémorragies majeures, les taux d’incidence correspondants étaient respectivement de 0,8 et 1,2 % à J 92, et de 1,9 et 1,5 % à 6 mois (P = 0,50).

Dans le groupe EP, sur 171 des patients sous idraparinux (n = 1 095) ayant eu au moins un épisode suspect de récidive thrombo-embolique à J 92, 37 avaient une récidive confirmée. Les chiffres correspondants étaient respectivement 108 et 18 dans le groupe recevant le traitement standard, soit une incidence de récidive thrombo-embolique de 3,4 % sous idraparinux et de 1,6 % sous traitement standard, avec un OR = 2,14 (IC à 95 % 1,21-3,78), résultat ne satisfaisant pas au critère de non-infériorité.

L’incidence des hémorragies cliniquement pertinentes était, dans cette étude, de 5,8 % sous idraparinux versus 8,2 % sous traitement standard, de 7,7 versus 9,7 % à 6 mois, avec une incidence des hémorragies majeures, à J 92, de 1,1 versus 2,1 % et, à 6 mois, de 1,4 versus 2,8 %.

Ces deux essais menés en parallèle, comparant l’effet de l’idraparinux à celui du traitement anticoagulant standard par héparine relayée par antivitamine K, laissent apparaître des effets différents. L’essai conduit chez les patients ayant une TVP met en évidence un effet bénéfique de l’idraparinux sur la récidive thrombo-embolique comparable à celui du traitement standard. L’essai mené chez les patients ayant une embolie pulmonaire, en revanche, montre une  efficacité de l’idraprinux moindre, en termes de récidive thrombo-embolique, que celle du traitement anticoagulant standard, la différence d’efficacité étant liée à un excès de récidives précoces, fatales et non fatales, et associée à un accroissement de la mortalité totale.

Dr Claudine Goldgewicht

Référence
The van Gogh Investigators. Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N Engl J Med 2007 ; 357 : 1094-104.

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