Rivaroxaban pour un syndrome coronaire aigu sous antiagrégants plaquettaires : quelle est la posologie optimale ?

ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Aspirin With/Without Thienopyridine Therapy in Subjects With Acute Coronary Syndrome 2-Thrombolysis In Myocardial Infarction 51) étude randomisée, double-aveugle, contrôlée vs placebo avait pour but de comparer les conséquences de l’adjonction de rivaroxaban, prescrit à deux posologies différentes, à celles d’un placebo chez des patients présentant un syndrome coronaire aigu récent traité par antiagrégants plaquettaires (Lancet 2009; 374: 29-38).

L’étude ayant montré que le rivaroxaban, aux 2 posologies, réduisait significativement l’incidence du critère principal davantage que le placebo, il devenait nécessaire de comparer entre elles ces posologies pour savoir laquelle des deux était le plus à même d’améliorer le pronostic.

Dans ce but, Mega et coll. ont analysé les données des 15 526 patients hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu récent traité par antiagrégants plaquettaires et qui avaient ainsi reçu, après randomisation, rivaroxaban 2,5 mg x 2/jour ou rivaroxaban 5 mg x 2/jour vs placebo.

Avec un suivi moyen de 13,2 mois (sous rivaroxaban 2,5 mg x 2/jour) et 12,9 mois (sous rivaroxaban 5 mg x 2/jour), il apparait que les 2 posologies de rivaroxaban se sont montrées efficaces et qu’elles ont réduit de façon semblable l’incidence du critère principal associant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (9,1 % vs 8,8 % ; p= 0,89), l’incidence de l’infarctus du myocarde (6,1 % vs 4,9 % ; p=0,23), et l’incidence de la thrombose de stent (2,2 % vs 2,3 % ; p=0,59).

Cependant, les 2 posologies différaient quant à l’incidence des décès cardiovasculaires liés à des événements ischémiques et hémorragiques que la posologie de 2,5 mg x 2/jour a diminuée significativement plus que la posologie de 5 mg x 2/jour (2,7 % vs 4,0 % ; p=0,009).

Pareillement, comparée à la posologie de 5 mg x 2/jour, la posologie de rivaroxaban de 2,5 mg x 2/jour s’est accompagnée de moins de cas d’arrêt du traitement (p=0,004), de moins de saignements mineurs et majeurs non liés à un pontage coronaire (p=0,021), et de moins d’hémorragies mortelles (p =0,044). Parmi les patients décédés, 8 sous rivaroxaban 2,5 mg et 20 sous rivaroxaban 5 mg ont présenté, avant leur décès, un saignement mineur ou majeur non lié à un pontage coronaire.

En conclusion, en présence d’un syndrome coronaire aigu récent traité par les antiagrégants plaquettaires, l’adjonction de rivaroxaban à la posologies de 2,5 ou 5 mg x 2/jour réduit significativement l’incidence des événements cardiovasculaires ; cependant, la posologie de 2,5 mg x 2/jour s’accompagne de moins de décès et de moins de complications hémorragiques que la posologie de 5 mg x 2/jour.

Ainsi, chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu récent traité par les antiagrégants plaquettaires, c’est l’adjonction de rivaroxaban 2,5 x 2/jour qui offre le meilleur rapport efficacité/risque.

Dr Robert Haïat

Référence
Mega JL et coll. : Comparison of the Efficacy and Safety of TwoRivaroxaban Doses in Acute Coronary Syndrome (from ATLAS ACS 2-TIMI 51). Am J Cardiol 2013; 112: 472-478.

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