Statine plus ézétimibe pour la prévention de l’AVC dans les SCA

Chez les patients victimes d’un syndrome coronarien aigu (SCA), le risque d’évènements cardiovasculaires (ECV) récidivants d’origine ischémique est significativement accru par rapport à une population témoin. Ceux-ci incluent les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les mesures de prévention secondaire vont tenter de limiter leur incidence à long terme. Le contrôle strict d’une éventuelle HTA, d’un diabète ou d’une dyslipidémie est à l’évidence au programme. Face à ce dernier facteur de risque cardiovasculaire majeur, les statines sont la classe pharmacologique de première intention, mais en cas d’échec partiel, attesté par une valeur du LDL-cholestérol éloignée des valeurs-cibles, il est possible de leur associer d’autres médicaments hypolipémiants, tels l’ézétimibe. Ce dernier se distingue des statines par son mécanisme d’action, en l’occurrence l’inhibition sélective de l’absorption intestinale du cholestérol. Sa cible moléculaire est le transporteur de stérols dit Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) situé au niveau de la bordure en brosse de l’intestin grêle.

L’association de l’ézétimibe et d’une statine peut d’ailleurs améliorer le pronostic cardiovasculaire des SCA stabilisés par la revascularisation myocardique ou la pharmacothérapie anti-ischémique et antithrombotique. L’essai dit IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), mené contre placebo, a examiné de plus près l’efficacité de cette association dans la prévention secondaire des AVC et des autres ECV chez 18 144 patients victimes d’un SCA suivis à long terme (durée médiane, 6 ans).

Au total, 641 (3,5 %) participants ont été atteints d’au moins un AVC, le plus souvent d’origine ischémique (n = 527 ; 82 %). Les variables prédictives de cet ECV étaient les suivantes : antécédents d’AVC, âge avancé, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque congestive, diabète, infarctus du myocarde ou dysfonctionnement rénal. Une réduction significative du risque d’AVC inaugural, toutes étiologies confondues, a été observée dans le groupe traité par l’association ézétimibe/simvastatine (versus placebo/simvastatine), soit 4,2 % versus 4,8 % ; hazard ratio [HR], 0,86 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,73-1,00 ; p = 0,052). La différence intergroupe s’explique principalement par une diminution du risque d’AVC uniquement ischémique, soit 3,4 % vs 4,1 % ; HR, 0,79 ; IC, 0,67-0,94 ; p = 0,008). Le risque d’AVC hémorragique a été augmenté de manière non statistiquement significative dans le même groupe (0,8 % vs 0,6 %; HR, 1,38 ; IC, 0,93-2,04 ; p = 0,11).

Bénéfice surtout patent en cas d’antécédent d’AVC

Si l’on prend en compte la totalité des AVC, à la fois inauguraux et récidivants, le bénéfice de l’association ézétimibe/simvastatine se maintient, avec une réduction du risque, toutes étiologies confondues (HR, 0,83 ; IC, 0,70-0,98 ; p = 0,029) et il en va de même pour les seuls AVC ischémiques (HR, 0,76 ; IC, 0,63-0,91; p=0,003). Des antécédents d’AVC avant le SCA et le tirage au sort ont été associés à un risque plus élevé de récidive et à un bénéfice thérapeutique plus conséquent : en effet, la diminution du risque d’AVC, toutes causes confondues, a atteint, en valeur absolue, 8,6 % dans le groupe traité (vs placebo) (soit 10,2 % vs 18,8% ; HR, 0,60 ; IC, 0,38-0,95 ; p = 0,030). Les valeurs correspondantes, dans le cas d’AVC ischémique ont été respectivement de 8,7 % versus 16,3 %; HR, 0,52 ; IC, 0,31-0,86 ; p = 0,011). Dans ce sous-groupe à haut risque, le nombre de patients à traiter avec l’association ézétimibe/simvastatine pour éviter un AVC ischémique a été estimé à 13.

Cet essai randomisé de grande envergure, mené contre placebo, suggère que l’association ézétimibe/simvastatine réduit le risque d’AVC chez les patients victimes d’un SCA. Selon une analyse par sous-groupe a posteriori, le bénéfice serait particulièrement patent en cas d’antécédents d’AVC.

Dr Catherine Waltkins

Référence
Bohula EA et coll. : Prevention of Stroke with the Addition of Ezetimibe to Statin Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome in IMPROVE-IT (ImprovedReduction of Outcomes: VytorinEfficacy International Trial). Circulation 2017; 136: 2440-2450.

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Vos réactions (1)

  • Etude négative

    Le 18 janvier 2018

    Il faut être gonflé pour oser ressortir cette étude Improve it totalement négative !
    La HAS elle même a reconnu l'inutilité de l'Ezetimibe et même Merck dans ses commentaires l'a reconnu.
    Lamentable !

    Dr Jean-Marc Rehby

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