Tuberculose : les fluoroquinolones en renfort

Les chiffres et faits de la tuberculose demeurent très préoccupants, malgré cette soi- disant baisse de l’incidence mondiale de l’infection enregistrée depuis 2004 (de moins de 1 % par an il est vrai) : développement un peu partout des souches de MDR-TB (multi drug resistant), forte progression des souches XDR (extremely drug resistant) en Europe de l’Est, reconnaissance d’un effet particulièrement délétère des synergies BK/ HIV en Afrique sub-Saharienne, avec un quart des décès de tuberculose liés, incidences locales en nette hausse en Chine ou en Inde. Et à côté de ce constat pessimiste, un autre guère plus réjouissant : la recherche des nouveaux antituberculeux marque le pas, et les produits majeurs d’hier sont encore ceux d’aujourd’hui, isoniazide et rifampicine en tête. Les fluoroquinolones, particulièrement celles dites de 4ème  génération comme la gatifloxacine ou la moxifloxacine, pourraient cependant, comme on le soupçonne depuis déjà quelques années, s’avérer comme des recours majeurs ; encore faudrait-il que les études qui leur sont consacrées soient suffisamment nombreuses et efficaces, comme c’est le cas ici…

Pour réaliser cette étude de phase II, randomisée en double aveugle, et comparer l’efficacité de la moxifloxacine (MOX) et de l’éthambutol (ETH) associés au traitement classique isoniazide / rifampicine / pyrazinamide à doses standard, MB Conde et al. ont recruté 170 tuberculeux brésiliens hospitalisés à Rio de Janeiro présentant des examens directs positifs des sécrétions bronchiques. Ils en ont assigné une moitié à recevoir MOX (400 mg) plus placebo ETH, l’autre ETH (15-20 mg/kg) plus placebo MOX, 5 jours par semaine pendant 2 mois. Le point d’analyse principal était défini par la proportion de patients négativés à l’examen direct à 8 semaines, les malades contaminés par des souches résistantes étant écartés a posteriori. Il est apparu, dans ces conditions, que les recherches bactériennes s’étaient négativées pour 59 (80 %) des 74 patients analysables du groupe MOX, versus 45 (63 %) des 72 du groupe ETH (différence 17,2 %,  IC 95 : 2,8-31,7 ; p=0,03), chiffres reconnus comme très significatifs dans un commentaire d’expert indépendant. Seize effets secondaires indésirables ont été enregistrés, soit 8 dans chaque groupe, dont une réaction cutanée de grade 3 à ETH. Selon les auteurs brésiliens, les résultats présentés ici, en  indiquant clairement que MOX raccourcit les délais de négativation des cultures à la phase initiale du traitement, justifient que de nouvelles études soient entreprises pour valider des protocoles à durée de prise en charge réduite, une condition  très largement admise comme nécessaire  au succès de la lutte mondiale contre la tuberculose.

Le développement de nouveaux antibiotiques a été et reste le parent pauvre de la recherche consacrée à la tuberculose et trop peu de molécules, depuis la découverte merveilleuse de la streptomycine dans les années 1940, ont marqué l’histoire de l’infection. L’utilisation des nouvelles fluoroquinolones pourrait, alors qu’on estime à 500 000 le nombre des cas mondiaux de MDR-TB, représenter une prochaine étape majeure dans la thérapeutique « habituelle » de la maladie. Dans un éditorial joint au texte de MB Conde, H Rieder, de l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Pulmonaires (Suisse), distingue deux problèmes spécifiques : celui d’une prise en charge plus facile et celui, justement, du contrôle des souches résistantes. Comme les auteurs de l’étude, c’est dans le premier item qu’il voit le plus grand avenir ; pour le second, la forte bactéricidie des fluoroquinolones de 4ème génération peut certainement compenser la perte d’activité des antituberculeux majeurs sur les souches MDR, mais tous les problèmes ne sont pas réglés et la question des XDR n’est évidemment pas résolue. Le combat continue…

Dr Jack Breuil

Référence
Conde M B et coll. : Moxifloxacin versus ethambutol in the initial treatment of tuberculosis : a double- blind, randomised, controlled phase II trial. The Lancet 2009; 373: 1183-9.

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