Un nouveau SERM pour l’ostéoporose post-ménopausique

Les SERM (pour Selective Estrogen-Receptor Modulators : modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux œstrogènes) sont des composés non stéroïdiens qui se comportent comme des agonistes des œstrogènes dans certains tissus et comme des antagonistes dans d’autres.

Deux SERM, le raloxifène et le tamoxifène sont actuellement disponibles. Leurs effets chez les femmes ménopausées sont complexes. Le raloxifène réduit le risque de fracture vertébrales ostéoporotiques et celui de cancer du sein à récepteur estrogénique positif (ER+) tandis qu’il ne semble pas avoir d’influence sur la survenue de cancer de l’endomètre, d’événements coronariens ou d’accident vasculaires cérébraux (AVC) et qu’il accroît la fréquence des événements thrombo-emboliques veineux (ETEV) et des bouffées de chaleur. Le tamoxifène, quant à lui, diminue le risque de cancer du sein ER+, augmente celui de cancer de l’endomètre, d’ETEV et de bouffées de chaleur et n’a pas d’effet sur le risque coronarien ou sur celui d’AVC (son influence sur les fractures ostéoporotiques est mal évaluée).

Le lasofoxifène est un nouveau SERM qui diminue la résorption osseuse et le taux de LDL-cholestérol chez les femmes ménopausées. Ses effets au long cours viennent d’être étudiés dans le cadre de l’essai international PEARL (pour Post-menopausal Evaluation and Risk-Reduction with Lasofoxifene).  

Une réduction de 42 % des fractures vertébrales

Cette étude a été menée chez 8 556 femmes de 59 à 80 ans présentant un T score de densité minérale osseuse inférieur ou égal à - 2,5 au niveau du col fémoral ou du rachis, sans antécédents particuliers (ni fractures ostéoprorotiques, ni cancer du sein, ni ETEV dans les 5 ans, ni infarctus du myocarde ou AVC dans les 6 mois). Ces patientes ont été randomisées entre un traitement par 0,25 mg de lasofoxifène par jour, le même médicament à la posologie de 0,5 mg par jour et un placebo. L’essai a duré 5 ans durant lesquels les patientes recevaient en outre un traitement par calcium et vitamine D.

Les critères de jugements principaux étaient la survenue de fractures vertébrales et non vertébrales et d’un cancer du sein ER+, et les critères secondaires concernaient la fréquence des événements coronariens majeurs et des AVC.

Nous ne intéresserons qu’aux résultats de la posologie de 0,5 mg/jour, celle qui sera retenue pour une utilisation clinique. Avec cette dose, le lasofoxifène a confirmé son action anti-fracturaire avec une réduction significative de la fréquence des fractures vertébrales (- 42 % ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre - 30 et - 53 %) et des factures non vertébrales (- 24 % ; IC95 entre - 9 et -36 %). Il est à noter cependant que le risque de fracture de hanche n’a pas été significativement diminué par le lasofoxifène.

Un risque de cancer du sein ER+ diminué de 81 %

Dans le même temps, le lasofoxifène a réduit la fréquence des cancers du sein ER+ passée de 1,7 cas pour 1 000 femmes-années à 0,3 (réduction du risque de 81 % ; IC95 entre 44 et 93 %). Ces effets favorables sont du même ordre que ceux observée avec le raloxifène. Mais contrairement au raloxifène, le lasofoxifène à cette posologie a également diminué significativement la fréquence des événements coronariens (- 32 % ; IC95 entre -7 et - 50 %) et des AVC (- 36 % ; IC95 entre - 1 et - 59 %). Quant aux cancers de l’endomètre, ils ont été rares dans les 3 groupes.

Une fréquence des événements thrombo-emboliques veineux multipliée par 2

En terme d’effets secondaires, les crampes, les bouffées de chaleur et surtout les ETEV ont été significativement plus fréquents dans le groupe lasofoxifène (risque d’ETEV multiplié par 2,06 avec la dose de 0,5 mg par jour [IC95 entre 1,17 et 3,61 ; p = 0,01]). Il faut enfin signaler que la mortalité, qui n’était pas un critère de jugement prédéfini, a été légèrement supérieure dans le groupe lasofoxifène à 0,25 mg (90 décès contre 65 dans le groupe placebo ; la différence étant à la limite de la significativité statistique). Une augmentation non significative des cancers primitifs du poumon a par ailleurs été constatée dans les groupes lasofoxifène (15 cas sous 0,25 mg et 13 cas sous 0,5 mg contre 4 dans le groupe placebo).  

Pour les auteurs, le lasofoxifène apparaît globalement comme un SERM ayant un profil très intéressant puisqu’il est le premier à démontrer qu’il réduit à la fois les risques de fractures vertébrales et non vertébrales, de cancer du sein ER+, d’événements coronariens et d’AVC sans accroître celui de cancer de l’endomètre. L’éditorialiste du New England Journal of Medicine a un jugement plus nuancé. Il souligne que si tous ces effets sont statistiquement significatifs, ils sont toutefois relativement limités en valeur absolue pour certains d’entre eux (2). Ainsi il faudrait traiter 492 femmes durant un an pour prévenir un événement coronarien majeur. De plus il estime que ses effets chez des femmes à haut risque cardiovasculaire restent à évaluer.

Il appartient maintenant aux autorités sanitaires et aux sociétés savantes d’évaluer le rapport bénéfice-risque de ce nouveau médicament et de définir plus précisément sa place dans le traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée. 

Dr Laurence Terrasse

Références
Cummings S et coll. : Lasofoxifene in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2010 ; 362 : 686-96.
Becker C : Another selective estrogen-resceptor modulator for osteoporosis. N Engl J Med 2010 ; 362 : 752-754.

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