Un petit effet bénéfique du traitement intensif du diabète sur la microangiopathie

ACCORD est une étude randomisée, en parallèle, comparant le risque de complications macro et microvasculaires du diabète dans deux groupes de traitement, l’un intensif (objectif d’HbA1c inférieure à 6 %) et l’un standard (objectif d’HbA1c entre 7 et 7,9 %). Cet article présente ici les résultats sur la microangiopathie, avec comme critère principal un critère composite comportant les évènements suivants : dialyse ou transplantation rénale, élévation de la créatinine (supérieure à 291,7 µmol/l), photocoagulation rétinienne ou vitrectomie, neuropathie périphérique.

Un total de 10 251 patients ont été inclus (5 128 dans le groupe intensif, 5 123 dans le groupe standard), ayant un âge moyen de 62 ans, une HbA1c moyenne de 8,1 %, une pression artérielle moyenne de 135/75 et une ancienneté du diabète d’environ 10 ans (caractéristiques identiques dans les deux groupes). Du fait d’une surmortalité dans le groupe intensif, l’essai a été interrompu avant la fin, au bout de 3,7 ans, et tous les patients ont été transférés dans le groupe de traitement standard avec un suivi total de 5 ans. Dans le groupe intensif, l’HbA1c moyenne était de 6,3 % et de 7,6 % dans le groupe standard. Lors de la transition, le critère composite principal était identique dans les deux groupes de traitement (risque relatif de 1 dans le groupe standard et de 0,96 dans le groupe intensif), ainsi qu’à la fin de l’étude.

En revanche, pour certains critères pris isolément, une amélioration sous traitement intensif a été constatée : l’incidence de la microalbuminurie était inférieure de 21 % lors de la transition, et de 15 % à la fin de l’étude (p=0,0005), celle de la macroalbuminurie était également plus basse de 29 % (risque relatif 0,68, p=0,0013), mais l’incidence de l’insuffisance rénale est restée identique dans les deux groupes. Concernant les yeux, la dégradation de l’acuité visuelle était plus importante dans le groupe standard à la transition et à la fin de l’étude (risque relatif 0,84 et 0,91, p=0,0163 et 0,0467 respectivement), le taux de chirurgie de la cataracte était moindre de 21 % dans le groupe intensif, tandis que la fréquence de recours à la photocoagulation et la vitrectomie ou celle de la perte de vision sévère étaient identiques. Enfin, la neuropathie était moins fréquente dans le groupe intensif (risque relatif 0,92, p=0,0265 à la fin de l’étude).

Malgré de bons résultats sur les paramètres de surveillance de la fonction rénale, ces résultats relativement décevants sur les paramètres essentiels de la rétinopathie (photocoagulation) s’expliquent probablement en partie par un recul insuffisant (suivi inférieur à celui de l’UKPDS notamment), et une ancienneté de diabète supérieure à 10 ans. Par ailleurs, l’équilibre glycémique intensif était associé à une prise de poids plus importante et une fréquence d’hypoglycémies sévères multipliée par trois ; l’existence d’une surmortalité cardiovasculaire doit conduire à une attitude prudente concernant les objectifs glycémiques, en particulier chez les patients âgés, compliqués et dont l’ancienneté de diabète est supérieure à 10 ans. Le développement de stratégies thérapeutiques permettant de normaliser la glycémie sans augmenter le risque d’hypoglycémie sévère devient particulièrement nécessaire.

Dr Stéphanie Girard

Références
Ismail-Beigi F et coll. : Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet, 2010 ; Publication avancée en ligne le 29 juin. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60576-4.
Editorial: Klein R. intensive treatment of hyperglycaemia: ACCORD. Lancet, 2010 ; Publication avancée en ligne le 29 juin. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61028-8.

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