Un traitement intensif par statine diminue le risque de récidive d’AVC

On sait depuis la publication des grandes études d’intervention conduites avec des statines qu’une baisse prolongée du LDL-cholestérol (LDL-C) entraîne une réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires chez les sujets coronariens (prévention secondaire) ou à risque élevé (prévention primaire). Cette diminution porte sur tous les types d’événements et en particulier les infarctus du myocarde (IDM) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques.

Cependant aucune étude d’envergure n’avait été conduite jusqu’ici chez des patients sans maladie coronaire connue mais ayant été victime récemment d’un AVC ischémique transitoire ou non.

C’était l’objet de l’étude multicentrique internationale SPARCL (pour Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels).

4 371 patients non coronariens connus, ayant présenté dans les 6 mois un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT), et ayant un LDL-C entre 1 et 1,9 g/l (1,33 en moyenne), ont été randomisés en double aveugle entre un traitement « intensif » par 80 mg d’atorvastatine par jour et un placebo. Si un diagnostic d’ AVC ischémique d’origine cardiaque était un critère d’exclusion, curieusement 93 AVC hémorragiques ont été inclus dans cette étude.

Le critère principal de jugement était la survenue d’un AVC fatal ou non.

Les deux groupes étaient comparables pour l’ensemble des facteurs de risque vasculaire et pour les traitements concomitants. La durée médiane de la surveillance a été de 4,9 ans.

Le traitement a été globalement bien toléré avec cependant un peu plus d’élévations prolongées des enzymes hépatiques sous statines (2,2 % contre 0,5 %).

Sous atorvastatine, le LDL-C moyen est descendu à 0,73 mg/l tandis que sous placebo il est resté inchangé (1,29 g/l).

Durant cette période, 11,2 % des patients du groupe atorvastatine contre 13,1 % du groupe placebo ont présenté un AVC fatal ou non, soit une réduction en valeur absolue de 2,2 % sur 5 ans et en valeur relative de 16 % après ajustement pour les facteurs de risque (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 1 et 29 % ; p=0,03).

Cette diminution du risque global d’AVC était la résultante d’une baisse de la fréquence des AVC ischémiques (risque relatif ajusté diminué de 22 % [IC95 : 6 à 34 %]) et d’une augmentation du risque d’AVC hémorragiques (+ 66 % avec un IC95 entre + 8 et + 155 %).

Par ailleurs, les malades du groupe atorvastatine ont bénéficié d’une réduction significative (de 20 % en valeur relative) de la fréquence des événements cardiovasculaires majeurs (incluant les accidents coronariens). Cependant la mortalité globale a été identique dans les deux groupes (216 décès dans le groupe atorvastatine contre 211 dans le groupe placebo ; NS).

On peut donc conclure qu’un traitement intensif par statine réduit le risque de récidive d’AVC ischémique parallèlement à celui des autres événements cardiovasculaires, notamment des IDM. Pour les auteurs,  une telle stratégie est donc justifiée en pratique clinique même chez des sujets n’ayant pas de maladie coronarienne connue. Un antécédent d’AVC doit être considéré comme un équivalent de maladie coronarienne pour prendre la décision d’instaurer un traitement par statines. 

Mais cette étude pivot soulève également plusieurs questions. Compte tenu de l’augmentation significative du risque d’AVC hémorragique constatée dans SPARCL, doit-on prescrire des statines après une hémorragie cérébrale ? Le bénéfice clinique tiré de la prescription de statines est-il corrélé au taux de LDL de base et est-il aussi important chez les sujets ayant un LDL proche de 1g/l à l’entrée dans l’essai ? La réduction de morbidité est-elle équivalente pour les AVC d’origine carotidienne ou non carotidienne ?

Enfin, ce travail est sans doute l’occasion de souligner que malgré ce résultat positif lié à un abaissement du LDL-C à des taux bas (0,73 mg/l) considérés comme des valeurs cibles en prévention cardiovasculaire secondaire chez les sujets à très haut risque dans les recommandations américaines les plus récentes, la fréquence des récidive d’AVC reste très élevée (11,2 % sur environ 5 ans). La question de savoir si un objectif encore plus ambitieux en terme de LDL-C doit être proposé dans ces situations cliniques se pose donc aujourd’hui.

Dr Céline Dupin

Référence
The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. : « High-dose atorvastatine after stroke or tansient ischemic attack. » N Engl J Med 2006 ; 355 : 549-59.

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Vos réactions (1)

  • "Un traitement intensif par statine diminue le risque de récidive d’AVC"

    Le 12 septembre 2006

    Ces résultats sont bien moins bons qu'avec la simvastatine dans HPS et la pravastatine dans CARE et LIPID (19, 25 et 31% de diminution du risque relatif d'AVC fatal ou non), en terme de diminution du risque absolu, c'est vraiment rikiki (2.2% à 5 ans : Voir son risque à 5 ans d'AVC fatal ou non passer de 13.1 à 11.2%, mieux vaut jouer au loto) et très limite de significativité (p:0.05 non ajusté...), le quasi doublement des AVC hémorragiques est tout de même préoccupant, enfin, nous attendons toujours un bénéfice démontré avec l'atorvastatine sur la mortalité globale.
    Une dernière question, qui utilise 80 mg d'atorvastatine et quels résultats auraient pu sortir avec la posologie de 10 mg/j employée dans 90 % des cas en France ?

    Dr François Pesty

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