Une sérothérapie moderne pour Clostridium difficile

Les infections à Clostridium difficile ont la particularité d’être favorisées par les traitements antibiotiques à large spectre et d’être, dans le même temps, une indication à une antibiothérapie (habituellement par vancomycine ou métronidazole). Ces dernières années, la morbimortalité liée aux infections à C. difficile s’est accrue de façon considérable avec concomitamment, une augmentation de leur fréquence, l’émergence de souches hypervirulentes à l’origine d’épidémies, et un accroissement du risque d’échec thérapeutique ou de récidive. Ces récidives concerneraient 15 à 30 % des patients.

Divers traitements ont été évalués pour prévenir les infections à C. difficile à répétition sans résultats très probants dans la plupart des cas. C’est pourquoi, parallèlement à la mise au point d’un vaccin contre la toxine de C. difficile (qui est actuellement en phase 2), une équipe multicentrique américaine a testé dans cette indication une immunothérapie passive (2). 

Le produit testé par Israel Lowy et coll. contient deux anticorps monoclonaux humanisés dirigés contre les toxines A (CDA1) et B (CDB1) de C. difficile.

Deux cents patients, provenant de 30 centres situés aux Etats-Unis et au Canada, ont été inclus dans cette étude randomisée en double aveugle. Tous souffraient d’une diarrhée en rapport avec une infection à C. difficile prouvée par la mise en évidence de la toxine dans les selles. Un traitement par métronidazole ou vancomycine leur était administré concomitamment. Ces malades ont reçu de façon randomisée une perfusion unique contenant soit 10 mg/kg d’anticorps monoclonaux, soit un placebo. 

Le critère principal de jugement était la fréquence des récidives d’infections à C. difficile prouvées au laboratoire au cours des 84 jours suivant la perfusion.

Une réduction de plus de 70 % de la fréquence des récidives

Sur ce critère, le traitement s’est révélé efficace avec globalement un taux de récidives de 7 % dans le groupe anticorps contre 25 % dans le groupe placebo (réduction de 72 % en valeur relative ; p<0,001). Les anticorps ont été particulièrement efficaces chez les sujets ayant déjà eu plus d’un épisode d’infection à C. difficile (réduction des rechutes de 38 % à 7 % ; p=0,06). En revanche, sans que ceci puisse être bien expliqué, le traitement par anticorps monoclonal n’a pas paru réduire la gravité de l’épisode initial (durée d’hospitalisation équivalente).

Aucun effet secondaire attribuable au traitement n’a été mis en évidence sur cette centaine de patients. 

Une seule perfusion de ce type d’anticorps monoclonaux semble donc pouvoir réduire significativement le risque de récidive sans toutefois le supprimer totalement et sans influer sur la gravité de l’épisode initial.

De nouvelles études sont indispensables pour confirmer l’intérêt de cette forme de sérothérapie moderne, mieux évaluer sa tolérance et préciser ses indications éventuelles (prévention des récidives chez certains patients mais aussi peut-être prévention primaire dans des situations à haut risque ou traitement des formes graves ou fulminantes…) (2). 

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Lowy I et coll. : Treatment with monoclonal antibodies against Clotridium difficile toxins.
N Engl J Med 2010; 362: 197-205.

2) Kyne L. Clostridium difficile. Beyond antibiotics. N Engl J Med 2010; 362: 264-265.

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