Vers un traitement séquentiel en première ligne pour l’éradication d’ Helicobacter pylori?

Du fait de l'émergence de résistances, en particulier à la clarithromycine, les modalités optimales de traitement d'éradication de l'infection à Helicobacter pylori restent sujettes à controverse.

Afin d'évaluer la possibilité pour un traitement séquentiel de remplacer la trithérapie comme traitement de référence, cette équipe a comparé un traitement séquentiel administré pour 10 ou 14 jours, à une trithérapie administrée pendant 14 jours, en première intention.

Il s'est agi d'une étude multicentrique randomisée en ouvert réalisée à Taiwan, dans laquelle des patients âgés de plus de 20 ans et infectés par Helicobacter pylori ont été inclus.

Ceux-ci ont été randomisés en trois groupes avec un ratio 1 :1 :1, pour recevoir soit un traitement séquentiel de 14 jours (S-14, lansoprazole 30 mg et amoxicilline 1 g pour les sept premiers jours, suivi par lansoprazole 30 mg, métronidazole 500 mg et amoxicilline 1 g pendant sept jours, chaque médicament étant pris à la même dose matin et soir) ou de 10 jours (S-10), chacune des deux séquences étant raccourcie à 5 jours ; soit une trithérapie de 14 jours (T-14) incluant lansoprazole 30 mg, amoxicilline 1g et clarithromycine 500 mg, matin et soir.

Les investigateurs ignoraient dans quel groupe de traitement se trouvaient les malades.

Le critère de jugement principal était le taux d’éradication en première ligne de traitement, analysé en intention de traiter (ITT) ainsi qu'en per protocole (PP).

Entre décembre 2009 et septembre 2011, 900 patients ont été inclus dans cette étude, 300 dans chacun des trois bras.

Les taux d'éradication ont été les suivants 90,7 % (87,4-94,0 % ; 272/300 patients) dans le groupe S-14 ; 87,0 % (83,2-90,8 % ; 261/300 patients) dans le groupe S-10 et 82,3 % (78,0-86,6% ; 247/300 patients) dans le groupe T-14.

L'efficacité du traitement a donc été meilleure dans le groupe S-14 que dans le groupe T-14 aussi bien lors de l'analyse en ITT (nombre de patients à traiter 12,0 ; intervalle de confiance à 95 % 7,2-30,5, p=0,003), que lors de l'analyse PP (13,7 ; 1,3-40, p= 0,003).

Il n'a pas été constaté de différence, autant pour la tolérance que pour la compliance, entre les trois groupes de traitements.

Pour ses auteurs, cette étude apporte des arguments en faveur de l'utilisation du traitement séquentiel en première ligne pour l'éradication de l'infection à Helicobacter pylori.

Elle a également montré que la résistance aux antibiotiques que ce soit à la clarithromycine, à l’amoxicilline ou au métronidazole affecte significativement le taux d'éradication.

En cas de résistance à la clarithromycine les taux d'éradication n'étaient plus que de 67 %, 59 %, et 50 % dans les groupes S-14, S-10 et T-14 respectivement et en cas de résistance à l'amoxicilline ces taux étaient respectivement de 50 %, 50 % et 20 %. La résistance au métronidazole est celle qui affecte le moins la réponse au traitement puisque les taux d'éradication sont ici respectivement de 88 %, 73 %, et 89 %.

Pour le groupe T-14 ceci est sans grande signification puisque la trithérapie n'incluait pas le métronidazole dans cette étude. Néanmoins on peut s’interroger sur la réponse à une trithérapie de 14 jours comprenant du métronidazole à la place de la clarithromycine.

Pr Marc Bardou

Référence
Liou JM et coll. : Sequential versus triple therapy for the first-line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet, 2012 ; publication avancée en ligne le 15 novembre. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61579-7.

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