DAAP de 6 mois au plus après stent coronaire actif chez les patients à haut risque hémorragique

Après implantation d’un stent coronaire actif, il est habituel de prescrire une double anti-agrégation plaquettaire (DAAP) d’un an. Cependant la durée de cette DAAP ne repose pas sur des preuves formelles.

C’est ce qui a conduit Palmerini et coll. à tenter de déterminer, après implantation d’un stent coronaire actif, le profil risque/bénéfice d’une DAAP d’un an comparée à une DAAP ≤ 6-mois, en se basant sur 2 nouveaux scores de stratification du risque ischémique et hémorragique.

Les scores de stratification du risque ischémique et hémorragique ont été obtenus à partir du registre international, multicentrique ADAPT-DES (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents) dans lequel avaient été inclus 8 665 patients tout venants traités par stent coronaire actif. Le profil risque/bénéfice d’une DAAP d’un an comparée à une DAAP ≤ 6 mois, a été ensuite établi, à l’échelon de chaque patient, à partir des données poolées de 7 essais randomisés qui avaient inclus un total de 15 083 patients traités par la mise en place d’un stent coronaire actif.

Dans cette cohorte de patients, le score ischémique avaient des indices c * de, respectivement, 0,76 et 0,66.

Plus de risque hémorragique et pas de diminution du risque ischémique avec une DAPP de un an

Il n’a été observé aucune différence quant à la survenue d’un événement ischémique, entre une DAAP d’un an et une DAAP ≤ 6 mois.

De même, sur l’ensemble des données, il n’a pas été noté de différence quant à la survenue d’un saignement cliniquement significatif entre une DAAP d’un an et une DAAP ≤ 6 mois ; cependant, chez les 2 508 patients qui avaient un haut risque de saignement, la DAAP d’un an a été trouvée associée à un risque hémorragique significativement plus élevé qu’une DAAP ≤ 6 mois (hazard ratio 2,80 ; intervalle de confiance 95% : 1,12 à 7,13) et ce, sans diminution du risque ischémique dans toutes les situations cliniques dont les syndromes coronaires aigus.

En conclusion, les résultats de cette vaste étude montrent qu’après implantation d’un stent coronaire actif chez les patients à haut risque hémorragique, comparée à une DAAP ≤ 6 mois, une DAAP d’un an ne réduit pas le risque de survenue d’un événement ischémique (notamment après un syndrome coronaire aigu) mais augmente significativement l’incidence des saignements.

*Pour mémoire : L’indice de concordance (c-index), est l’expression générale de l’aire sous la courbe. Calculé par une formule mathématique, il représente la puissance discriminante d’un modèle, à savoir sa capacité d’évaluer, de façon fiable, la durée de survie d’un sujet donné à partir de ses scores personnels de risque. Un indice-c = 1 a la meilleure valeur prédictive ; un indice-c = 0,5 a une valeur prédictive aléatoire.

Dr Robert Haïat

Référence
Palmerini T et coll. : Risk-Benefit of 1-Year DAPT After DES Implantation in Patients Stratified by Bleeding and Ischemic Risk. J Am Coll Cardiol 2021 ; 78 : 1968-1986.

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