Diabète de type 2, risque de fracture sur ordonnance…chargée

Le diabète de type 2 est rarement isolé. Il s’inscrit le plus souvent dans un contexte chargé où les facteurs de risque cardiovasculaire s’associent à diverses comorbidités, compliquant de ce fait une prise en charge thérapeutique globale. L’ordonnance s’en ressent avec un risque iatrogène d’autant plus élevé que le nombre de comprimés ou de gélules augmente. La polymédicamentation, définie par la prise quotidienne d’au moins cinq à six médicaments, concernerait ainsi 54 % à 84 % des patients atteints d’un diabète de type 2.

Quelques études rétrospectives, le plus souvent du type cas-témoins, suggèrent l’implication de cette polymédicamentation sur l’augmentation du risque de fractures, mais les facteurs de confusion potentiels multiples n’ont pas tous été pris en compte : le diabète par lui-même est associé à un risque accru de fracture surtout en cas d’hyperglycémie mal contrôlée, et les chutes sont par ailleurs fréquentes quand la maladie se complique ou s’accompagne de malaises hypoglycémiques sévères.

Les données épidémiologiques sont donc insuffisantes, ce qui fait tout l’intérêt d’une étude de cohorte prospective japonaise dans laquelle ont été inclus 4 706 patients (âge moyen : 66 ans) tous atteints d’un diabète de type 2, dont 2 755 hommes et 1 951 femmes ménopausées. Ce sont en fait les données du Fukuoka Diabetes Registry qui ont été utilisées. Au cours d’un suivi médian de 5,3 années, des fractures, tous sites anatomiques et tous mécanismes confondus, ont concerné 662 participants.

Majoration de 5 % du risque de fracture avec chaque médicament supplémentaire

Le taux d’incidence de ces fractures, ajusté selon l’âge et le sexe (pour 1 000 patients-années) a été positivement associé au nombre de médicaments figurant sur les ordonnances : (1) 0-2 : 21,2 ; (2) 3-5 : 28,1 ; (3) 6-8 : 37,7 ; (4) ≥ 9 : 44,0) (p < 0,001). Un groupe témoins a été constitué par les patients exposés à moins de deux médicaments. Par rapport à ce dernier groupe, le risque de fracture en fonction de la polymédication a pu être estimé au moyen d’une analyse multivariée qui a pris en compte les facteurs de confusion potentiels. Les hazard ratios (HRs) ajustés suivants ont été ainsi calculés : (1) 3-5 médicaments : HRa = 1,34 (IC 95 % 1,07–1,68) ; (2) 6-8 : HRa = 1,76 (1,37–2,26) ; (3) ≥ 9 : HRa = 1,71 (1,27–2,31). Chaque médicament supplémentaire a majoré le risque de 5 %, le HRa étant en effet de 1,05 (1,02–1,08) (p < 0,001). Ces tendances ont concerné autant les fractures post-traumatiques que celles témoignant d’une certaine fragilité osseuse.

Cette étude prospective établit donc une association significative entre la polymédicamentation et le risque de fracture chez le patient atteint d’un diabète de type 2. Le lien de causalité n’est pas pour autant certain, mais les résultats de cette étude sont plus précis que ceux émanant d’études transversales antérieures. Ils incitent à peser le bien-fondé de certaines prescriptions où le risque de fracture est augmenté à l’état basal du fait de la maladie et de ses possibles complications.

Dr Joseph Miller

Référence
Komorita Y et coll. : Polypharmacy and bone fracture risk in patients with type 2 diabetes: The Fukuoka Diabetes Registry. Diabetes Res Clin Pract. 2021 ; 181:109097. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109097.

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