Le choix du stent en cas de tumeur obstruant la voie biliaire principale

La pose d’endoprothèses (ou stents) biliaires par voie rétrograde est un des moyens de traitement palliatif des ictères par obstruction liés à des cancers non opérables. Les endoprothèses métalliques auto-extensibles (EPMA) se sont révélées supérieures aux endoprothèses plastiques en ce qui concerne leur perméabilité. Initialement non couvertes (avec le risque que la tumeur les pénètre), elles sont actuellement recouvertes d’un film plastique, ce qui ne met pas totalement à l’abri de cet inconvénient. C’est pourquoi il a été proposé de leur associer des substances inhibant la prolifération des cellules malignes biliaires, telles que, essentiellement, du paclitaxel (PCX).

Des auteurs chinois ont mené une méta-analyse sur les essais randomisés comparant les résultats des EPMA nues, (EPMAN), des EPMA diffusant le PCX (EPMAD), et de celles couvertes par une membrane imbibée de copolymères de PCX (EPMAM).
Ils ont étudié tous les travaux sortis entre 1966 et 2017, pourvu qu’ils fussent randomisés et qu’ils prissent en compte les complications, la durée sans obstruction de l’EPMA, et la survie.

Parmi les 4662 articles compulsés, ils n’en ont retenu que 3, dont deux dus à Jang SI (2013 et 2017) et un à Song TJ (2011).

Ensemble, ces 3 publications font références à 221 malades, dont 99 ont eu EPMAN et 122 EPMAM ou EPMAD. Le suivi moyen varie de 4 à 9 mois.

Pas mieux avec du paclitaxel

Sur les critères de durée de perméabilité de l’EPMA, et du temps de survie, il n’est pas noté de différences notables entre les « stents » avec ou sans PCX. Il n’est pas constaté non plus de supériorité des stents enduits ou diffusant du PCX par rapport aux EPMAN en termes d’échec de la méthode, de dysfonctionnement ou migration de la prothèse, de son envahissement par la tumeur, voire de survenue de pancréatite.

La seule distinction significative est celle d’un risque majoré de symptômes évoquant une angiocholite, qui se rencontre dans 11% des cas avec EMPAM et ESPAD vs 3 % seulement des EMPAN.

Ajoutons que les 3 publications intéressent uniquement des Asiatiques, ce qui donne une certaine homogénéité au travail. Il en ressort que le paclitaxel, quelle que soit sa présentation, n’apporte pas un avantage important aux endoprothèses métalliques auto-expansives sur lesquelles on le place.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Yuan T et coll. : Efficacy and safety evaluation of paclitaxel-loaded metal stents in patients with biliary obstructions. Eur J Surg Oncol., 2019; 45: 816-819.

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