75 mg d’aspirine pour combattre le SDRA ?

Le SDRA (syndrome de détresse respiratoire aigu) demeure sans traitement pharmacologique universellement accepté. Les plaquettes ont susceptibles de jouer un rôle dans sa physiopathologie, car les poumons servent de site de maturation et de réservoir pour les plaquettes matures. De multiples modèles murins de SDRA ont démontré que la déplétion plaquettaire, l'administration d'aspirine et l'administration de lipoxines déclenchées par l'aspirine réduisaient la migration des neutrophiles et la formation d'œdèmes pulmonaires, améliorant ainsi la survie.

Plusieurs études observationnelles concluent que l'aspirine à faible dose est associée à de meilleurs résultats chez les patients atteints de SDRA. L'administration d'aspirine a réduit l'inflammation et les lésions alvéolaires dans un modèle humain ex vivo de perfusion pulmonaire du SDRA et dans un modèle de lésions pulmonaires induites par une endotoxine chez des volontaires sains. L'aspirine à faible dose (75 mg par jour) était aussi efficace que l'aspirine à forte dose (1 200 mg par jour) dans le modèle de volontaires sains.

Récemment, l'essai LIPS-A (Lung Injury Prevention Study with Aspirin) a montré que l'aspirine à faible dose ne réduisait pas l'incidence du SDRA dans les 7 jours chez les patients à haut risque (score de prédiction de lésion pulmonaire ≥ 4) de développer un SDRA. Mais l'une des limites de l'étude était la faible incidence inattendue du SDRA (9,5 % vs 18 % prévus), ce qui a limité la capacité de l'étude à détecter tout effet statistiquement significatif.

Un essai pour évaluer l'aspirine dans la prévention du SDRA

L'essai LIPS-A n'ayant pas testé l'aspirine dans la prévention du SDRA, l'étude STAR (Aspirin as a Treatment for ARDS) s’est proposé de l’évaluer. Cet essai de phase 2 randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo a été mené dans 5 unités de soins critiques (USC) d’Irlande du Nord entre 2015 et 2018.

Les patients adultes sous ventilation mécanique invasive étaient éligibles dans les 72 heures suivant le début du SDRA, défini par l'apparition aiguë d'une hypoxémie avec un rapport PaO2/FiO2 ≤ 40 kPa avec une pression expiratoire finale positive de 5 cm H2O ou plus, des infiltrats bilatéraux à la radiographie, non entièrement expliqués par une pathologie pulmonaire (critères de Berlin).

Les critères d'exclusion comprenaient les contre-indications à l'aspirine (traumatisme crânien, hémorragie majeure) ou au traitement antiplaquettaire, ou l'arrêt imminent du traitement, ou encore une maladie ulcéreuse active au cours des cinq années précédentes.

La répartition a été faite au hasard dans un rapport 1:1 pour recevoir soit de l'aspirine par voie entérale (75 mg), soit un placebo, pendant un maximum de 14 jours ou plus tôt pour l'une des raisons suivantes : sortie des soins critiques, décès, événement indésirable lié au médicament, ou à la demande de l'équipe ou du

représentant légal, ou lors de l'apparition d'une affection nécessitant de l'aspirine comme traitement ou si l'hémoglobine tombait en dessous de 70 g/L.

Le critère d'évaluation principal était l'indice d'oxygénation à J7

L’indice d'oxygénation (IO) à J7 est un indice physiologique de la gravité du SDRA, prédictif de mortalité chez les patients atteints de SDRA, mesurant à la fois l'altération de l'oxygénation et la quantité de ventilation mécanique administrée. L'IO (cm H2O/kPa) est calculé comme suit : [pression moyenne des voies aériennes (cm H2O) × FiO2 × 100] ÷ PaO2 (kPa). Une diminution de l'IO est donc corrélée à une amélioration de l'oxygénation.

Les résultats secondaires comprenaient l'IO à J4 et 14, la compliance respiratoire et le rapport PaO2/FiO2 à J4, 7 et 14, et la modification du score SOFA entre le début et J4, 7 et 14. Les évènements indésirables ont été recherchés jusqu'à 28 jours après la fin du traitement. La durée de la ventilation, la durée de séjour en USC à l’hôpital, ainsi que la mortalité à J28 et J90 ont également été notées, mais n’ont pu être exploitées en raison du manque de puissance suffisante de l’étude. Les analyses ont été effectuées en intention de traiter.

Un essai arrêté prématurément, en raison de la lenteur du recrutement

Après que 49 des 60 patients prévus aient été recrutés, l’essai a été arrêté. En effet, en raison de critères d’exclusion particulièrement stricts, moins de 10 % des patients éligibles ont été inclus dans l’étude. Vingt-quatre patients ont reçu de l'aspirine et 25 un placebo. Il n'y a pas eu de différence significative dans l'IO à J7 [groupe aspirine : moyenne non ajustée, 54,4 (DS 26,8) ; groupe placebo : 42,4 (DS 25) ; différence moyenne, 12,0 ; intervalle de confiance à 95 % IC95 %, -6,1 à 30,1 ; p = 0,19].

L'aspirine n'a pas eu d'impact significatif sur les résultats secondaires. Il n'y a pas eu de différence dans le nombre d'événements indésirables entre les groupes (13 dans chaque groupe ; Odds ratio OR, 1,04 ; IC95 %, 0,56-1,94 ; p = 0,56).

Aucune amélioration des marqueurs physiologiques de dysfonctionnement pulmonaire ou systémique

Ces résultants ne vont pas dans le sens de l’utilisation de l’aspirine à faible dose dans le traitement du SDRA ; de plus, la faisabilité d’une vaste étude est discutable, à moins d’être moins restrictive dans ses critères d’exclusion. Bien que le nombre final de patients recrutés fait que l’étude n’était pas assez puissante, il n’y a aucune preuve d’une tendance à l’amélioration de l’un des marqueurs physiologiques en réponse à l’aspirine.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Toner P et coll. : Aspirin as a Treatment for ARDS: A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Chest, 2022; 161, : 1275-1284, ISSN 0012-3692, doi.org/10.1016/j.chest.2021.11.006.

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