Carences en vitamine D et calcium et prévention de l’ostéoporose : le rôle essentiel du médecin

Avec la diminution de la consommation de lait et de produits laitiers, les insuffisances en vitamine D et les apports trop limités en calcium pourraient continuer à progresser dans les années à venir. Cette situation, parallèlement au recul de la prise en charge globale de l’ostéoporose inquiète ceux dont la mission est de sensibiliser le grand public aux enjeux liés à l’ensemble des rhumatismes et qui veulent rappeler le rôle majeur du médecin en la matière. Nous faisons ainsi le point avec le docteur Laurent Grange, président de l’Association française de lutte contre les rhumatismes (AFLAR).

JIM.fr : Quel est le rôle de votre association ?

Dr Laurent Grange, président de l’AFLAR – Nous sommes une association de patients créée en 1928, reconnue d’utilité publique en 1937.

Notre rôle est de favoriser l’amélioration de la prise en charge des rhumatismes en France. Nous sommes la seule association de patients à défendre les patients souffrant d’ostéoporose, d’arthrose, de lombalgie… jusqu’à deux cent maladies. Il existe des associations spécifiques pour chaque pathologie, mais notre particularité est d’englober toutes les maladies. Notre représentativité est également européenne, l’AFLAR représente ainsi l’ensemble des patients français souffrant de rhumatismes auprès de l’EULAR (Ligue européenne contre les rhumatismes).

D’ailleurs, l’AFLAR a été cofondatrice de la branche patients de l’EULAR, il y a quelques années.

Nous travaillons régulièrement en partenariat avec les institutions publiques : nous avons ainsi élaboré un livre blanc de la prise en charge de l’ostéoporose pour lequel le gouvernement a travaillé avec nous.

Le volet communication a une grande importance. D’abord, nous publions une revue, Bouge Ton rhumatisme, qui paraît trois à quatre fois par an, ce qui permet de vulgariser les problématiques de rhumatisme au sens large. Nous avons également développé plusieurs sites internet, dont « Stop arthrose », ou encore le site institutionnel de l’Aflar.

Nous pouvons également organiser des actions ponctuelles. Ainsi, à l’occasion de la journée mondiale de l’ostéoporose, nous avions mis en place dans 5 000 pharmacies en France, l’action « Mesurez-vous ».

JIM.fr : Quelles sont vos actions d’éducation thérapeutique ?

Dr Laurent Grange - Notre branche « Éducation thérapeutique » a pour sa part comme rôle de créer des outils d’information et d’éducation thérapeutique. Concernant l’ostéoporose, nous avons par exemple développé l’appli, Le Voleur d’os, qui a été saluée par MedappCare et qui bénéficie de son label. Cette application permet de sensibiliser les patients à l’ostéoporose, grâce à un petit quiz. Elle permet également d’activer un coach virtuel, rappelant par exemple aux patients l’importance de la consommation de laitage, de l’activité physique et la bonne prise de leur traitement, de leur calcium, leur vitamine D…

Nous proposons par ailleurs des formations, uniquement pour le grand public (webinar sur l’osteoporose ou l’arthrose ou plus récemment sur l’impact du confinement sur les rhumatismes et l’ostéoporose) disponibles sur le site de l’AFLAR

Nous travaillons en partenariat avec les industriels, en nous référant à une charte. Nous proposons différents types de projets aux industriels qui choisissent de nous apporter des soutiens institutionnels ou financiers. Ils sont nécessaires pour financer des programmes coûteux.

Enfin, nous avons déployé plusieurs lignes d’écoute, comme « Allo Rhumatisme », « Allo ostéoporose », qui sont des numéros à coût local. Elles sont animées soit par des bénévoles, soit par des salariés de l’AFLAR formés à l’écoute active. Les patients peuvent recevoir à l’issue de leur appel des informations sur les rhumatismes, grâce à notre fond documentaire unique s’appuyant sur l’ensemble des documents institutionnels et sur certains documents élaborés par les industriels.
Allo Rhumatisme / Allo SAPHO 0810 42 02 42
Allo Ostéoporose : 0810 43 03 43*
Allo Mal de Dos : 0810 44 04 44*
 *Service 0.06 €/min + prix d’un appel

JIM.fr : Quelle est la proportion de la population concernée par une carence en vitamine D3 et calcium ?

Dr Laurent Grange - Il faut bien différencier le déficit, qui est un taux de vitamine D inférieur à 20 ng/ml et l’insuffisance, qui est un taux inférieur à 30 ng/ml. Un français sur deux présente une insuffisance, mais le déficit est une situation plus rare. Selon une étude conduite au sein de l’Union européenne, 36 % des hommes présentent un déficit significatif et 47 % des femmes. Plus l’âge augmente, plus les situations de déficit sont fréquentes. Ainsi, 60 % des femmes de plus de 75 ans et 90 % des personnes placées en institution sont concernées. En effet, plus on vieillit, moins l’exposition au soleil est importante, tandis que la capacité d’absorption par la peau est également diminuée.
 
Concernant le calcium, nous pouvons nous référer à Suvimax, une étude de l’ANSES sur l’alimentation ayant concerné 14 000 personnes pendant huit ans. Les apports nutritionnels conseillés (ANC) préconisent entre 900 et 1 200 mg par jour, avec des variations en fonction de l’âge et des profils. Les ANC sont de 500 mg chez l’enfant, pour atteindre 1 200 mg pour les femmes ménopausées, les femmes enceintes et les hommes de plus de 65 ans. Pour le reste de la population, les ANC sont de 900 mg par jour. Si l’on se réfère à Suvimax, on constate que près de 8 % des hommes et 15 % des femmes connaissent des apports qui n’atteignent pas les deux tiers des ANC.
Souvent le taux sanguin de calcium semble normal, mais les apports sont insuffisants.

JIM.fr : Quel sont les profils les plus à risque de carence ?

Dr Laurent Grange -
Ces chiffres, nous permettent de constater que tout le monde peut être considéré comme à risque. Mais évidemment les personnes qui s’exposent très peu ou à la peau noire sont plus facilement insuffisants en vitamine D. On relèvera en outre l’impact de la baisse de la consommation de lait, qui a diminué de 26 % en une dizaine d’années. Nous constatons d’ailleurs dans nos consultations une défiance scientifiquement peu fondée mais certaine vis-à-vis du lait et des produits laitiers.

JIM.fr : Quels examens complémentaires (biologiques, radiologiques…) faut-il pratiquer pour évaluer ces carences et leur retentissement éventuel sur la santé osseuse ?

Dr Laurent Grange - Pour évaluer les carences, les dosages en vitamine D et en calcium sont nécessaires. Cependant, on rappellera qu’il est rare que le taux de calcium ne soit pas normal, ce qui ne signifie cependant pas que les apports calciques soient suffisants. Le taux de vitamine D, qui est un meilleur indicateur, peut pour sa part être souvent bas.

Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) concernant le dosage de la vitamine D ont restreint les indications. Ainsi, aujourd’hui, il est recommandé de doser la vitamine D en cas de suspicion de rachitisme et d’ostéomalacie, pour le suivi ambulatoire du transplanté rénal, avant et après la chirurgie bariatrique, pour l’évaluation des personnes âgées sujettes aux chutes et en cas de prise de certains médicaments, et notamment tous les traitements de l’ostéoporose. Le Groupe de recherche et d’information sur l’ostéoporose (GRIO) a pour sa part des indications un peu plus larges. Il fait ainsi référence aux situations où l’objectif est d’atteindre un taux optimal, soit notamment l’ostéoporose, les maladies favorisant l’ostéoporose, la mise en route d’un traitement, les chutes à répétition… Le GRIO évoque également les cas où un taux cible est nécessaire pour le suivi, notamment les maladies avec malabsorption. Il cite encore les insuffisances problématiques inférieures à 10 nanogrammes par litre face auxquelles il convient de faire des dosages réguliers et les cas où le taux cible est difficile à obtenir.

L’objectif est d’atteindre 30 ng/ml, pour les personnes souffrant d’ostéoporose. Mais pour la population générale, 25 ng/ml est suffisant.

La densitomètrie osseuse, destinée à évaluer s’il y a une perte osseuse, est de moins en moins prescrite (-6 % par an). Le corollaire de cette tendance est une moins bonne prise en charge. On estime en effet que 85 % des patients le nécessitant ne sont pas traités. Cette situation est un enjeu de santé publique : si on ne traite pas l’ostéoporose après une fracture en prévention secondaire, la catastrophe est à craindre. En 2030, les évaluations montrent que l’ostéoporose va exploser en termes de fractures notamment en raison du vieillissement de la population et de l’absence de prise en charge précoce.

Il faut en outre rappeler ici que toute DMO basse n’est pas synonyme d’ostéoporose et que l’ostéomalacie peut aussi entraîner une baisse de la DMO.

JIM.fr - Les risques liés aux carences en vitamine D3 et calcium vous semblent-ils assez bien connus des patients ?

Dr Laurent Grange : Un sondage IFOP datant d’il y a deux ans met en évidence une claire méconnaissance des Français. Ainsi, 65 % admettaient ne pas bien connaître ou ne pas du tout connaître la vitamine D. Il y a également une sous-estimation de leur propre risque : ainsi 41 % des personnes interrogées pensent que les Français manquent de vitamine D, mais 21 % seulement pensent être eux-mêmes concernés.

JIM.fr : Quel est le rôle des médecins dans le dépistage et la prévention de ces carences ? Les praticiens vous semblent-ils assez sensibilisés à ces questions ?

Dr Laurent Grange : Il me semble que les médecins sont bien sensibilisés. Mais ils manquent de temps. Aujourd’hui, la prise en charge de l’ostéoporose est dans 70 % des cas assurée par le médecin généraliste. Les seuls traitements qui progressent sont d’ailleurs la supplémentation en calcium et en vitamine D (c’est important, mais pas forcément suffisant), alors que parallèlement la prise en charge globale de l’ostéoporose régresse. Ceci confirme l’importance du rôle des associations de patients, notamment pour la médiatisation. Cependant, il est certain que la parole du médecin reste essentielle.

JIM.fr : Quelle prise en charge peut-on proposer pour répondre à la carence en vitamine D3 et calcium ?

Dr Laurent Grange - Concernant la vitamine D, les recommandations du GRIO 2019 insistent sur des petites doses, plus fréquentes, qui sont à préférer aux doses plus importantes mais peu fréquentes. Les prises annuelles semblent avoir peu d’intérêt. Il semble nécessaire d’éviter de dépasser les deux mois sans traitement. Concernant le calcium, la supplémentation systématique ne s’impose pas. Il convient en tout cas de tenir compte des apports naturels d’abord. Si possible, on essaye d’encourager les apports calciques naturels (laitages, certains légumineux, eaux minérales…).

En tout état de cause, ces apports peuvent être évalués grâce à un auto-questionnaire élaboré par le GRIO. Cette évaluation est très importante pour évaluer la supplémentation nécessaire. Aujourd’hui, ce qui est intéressant, c’est que l’on bénéficie de comprimés mixtes, calcium et vitamine D, qui permettent d’affiner les supplémentations couplées de la vitamine D et du calcium. Très régulièrement, et notamment récemment, de nouvelles combinaisons qui répondent mieux à nos attentes sont mises à la disposition des médecins et des patients.

JIM.fr : Quelle surveillance faut-il pratiquer lors d’une prescription de supplément vitamino-calcique ?

Dr Laurent Grange - Concernant la surveillance, lorsqu’on a des exigences thérapeutiques, chez les patients atteints d’ostéoporose, ou que le taux de vitamine D est très bas, il faut contrôler, trois à six mois plus tard, le taux de vitamine D. Pour le calcium, il n’existe pas de toxicité en règle générale. Cependant, lorsqu’on supplémente en calcium des patients présentant des antécédents de lithiase rénale avec hypercalciurie, dans ces cas particuliers, et ces cas particuliers seulement, il est nécessaire de surveiller.

Propos recueillis par Aurélie Haroche

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